中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志 Chinese Joumal of Pain Medicine201117,(8)doi:10.3969/jisn.10069852.2011.08.016綜述頭痛的精神動力學(xué)屈遠胡華周冀英(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心理衛(wèi)生中心,重慶400016)摘要頭痛癥狀常被認為是與神經(jīng)心理相關(guān)的心身疾病。一百多年來,弗洛伊德所創(chuàng)立的精神分析理論對頭痛領(lǐng)域研究影響深遠,他運用精神動力學(xué)理論分別通過神經(jīng)生理模式癔癥和超心理學(xué)三個層面來揭示頭痛的發(fā)生發(fā)展過程。同時,關(guān)于頭痛的精神動力學(xué)理論還包括有人格特征、轉(zhuǎn)換機制、自戀機制、社會心理因素等。這些理論相輔相成,共同致力于復(fù)雜的頭痛疾患相關(guān)發(fā)病機制的探討及治療與預(yù)防的應(yīng)用。關(guān)鍵詞頭痛;精神動力學(xué);精神分析;弗洛伊德頭痛作為神經(jīng)精神疾病最常見的主訴之一,其為在性興奮中,鼻粘膜時有充血現(xiàn)象。二是從婦女發(fā)生率之高全世界幾乎僅有1%的人可終生幸免。行經(jīng)的事實,他揣測兩性的生命活動都隱含有周期而常見的原發(fā)性頭痛如偏頭痛、緊張型頭痛等常常性。弗洛伊德對鼻反應(yīng)神經(jīng)癥的解釋是:偏頭痛可被認為是與心理社會因素相關(guān)的心身疾病,嚴重影能是一類事物的總和,這類事物能引起偏頭痛致敏,響人們生活質(zhì)量。目前,大多數(shù)頭痛的病因和發(fā)偏頭痛發(fā)病則取決于這類事物目前的刺激水平。根病機制還不十分明確,而早在一百多年前精神分析據(jù)觀察到的當(dāng)前偏頭痛發(fā)作與性有關(guān),弗洛伊德認學(xué)派創(chuàng)始人弗洛伊德就已經(jīng)對頭痛開始了系統(tǒng)的精為偏頭痛代表著由性刺激物產(chǎn)生的毒性作用,這些神動力學(xué)研究后繼學(xué)者不斷繼承發(fā)展,為頭痛在精毒性作用得不到有效的釋放,蓄積的性毒物通過刺神領(lǐng)域的研究奠定了堅實的理論基礎(chǔ),同時也為頭激腦膜而導(dǎo)致偏頭痛發(fā)病。他進一步推測偏頭痛可痛患者進行相關(guān)心理治療提供了重要的理論依據(jù)。能包括硬腦膜反應(yīng)區(qū)域的肌肉血管上的痙攣性神經(jīng)在弗洛伊德的精神動力學(xué)理論中,他主要將疼分布。最后他認定偏頭痛的核心是供應(yīng)硬腦膜纖維痛理論分為神經(jīng)生理學(xué)、癔癥性頭痛和超心理學(xué)三的三叉神經(jīng)?？梢姼ヂ逡恋骂A(yù)測了偏頭痛發(fā)病的重個層面進行系統(tǒng)闡述2要血管和神經(jīng)機制,這在后來 Moskowitz(3的實驗假首先在神經(jīng)生理模式階段弗洛伊德提出揭示設(shè)中得到支持,即神經(jīng)沖動是來自病理性擴張的腦了關(guān)于偏頭痛的三個重要概念:偏頭痛等位發(fā)作、遺膜血管刺激三叉血管神經(jīng)所致傳相關(guān)性偏頭痛、鼻反應(yīng)神經(jīng)癥。弗洛伊德將偏頭弗洛伊德的第二階段疼痛理論癔癥,他歸結(jié)痛等位發(fā)作定義為它能替代偏頭痛發(fā)作,其發(fā)作時之為現(xiàn)實神經(jīng)癥,因當(dāng)前的心理矛盾而產(chǎn)生軀體癥的癥狀區(qū)別于偏頭痛,這些癥狀能通過其特有的存狀,如顱內(nèi)壓升高和疼痛的感覺。這些癥狀表面看在模式和發(fā)生過程所識別。他還根據(jù)身體不同部位起來是自發(fā)的,實則它們和心理創(chuàng)傷之間有密切的區(qū)分了三種偏頭痛等位發(fā)作:腹部偏頭痛、背部偏頭聯(lián)系。任何一種引起不愉快的情感體驗如:恐懼焦痛、心臟偏頭痛。在考慮了偏頭痛等位發(fā)作的基礎(chǔ)慮羞愧和身體上的疼痛,都可以起到這種心理創(chuàng)傷上,弗洛伊德進一步分析得出遺傳與偏頭痛密切相作用,并以受影響者的易感性而定。它們不在患者關(guān)。由于他終身因偏頭痛而飽受其折磨,因此他堅的意識支配之下,當(dāng)患者處于正常的心理狀態(tài)時,這信只有去除了偏頭痛的遺傳因素才能有良好的預(yù)些體中國煤化工,或者僅僅以非后,才會忘卻對死亡的擔(dān)心和恐懼而充滿對生活的常簡CNMHG催眠狀態(tài)下被詢希望。關(guān)于鼻反應(yīng)神經(jīng)癥,他認為可以解釋多數(shù)精問時,這些創(chuàng)傷性記憶才會鮮明的顯現(xiàn)出來。在癔神疾病和功能障礙。其中有兩點現(xiàn)象值得關(guān)注:癥性頭痛發(fā)作時,對于全身軀體神經(jīng)支配的控制權(quán)是他認為鼻粘膜與生殖器官活動有特殊的關(guān)系,因已移交給類催眠狀態(tài)下的意識。弗洛伊德同時也把中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志 Chinese Joumal of Pain Medicine201l,17,(8)這些癥狀發(fā)展歸結(jié)為之前討論的毒物損害。弗洛伊種方式作為補償?shù)靡员憩F(xiàn)出來,從而達到對內(nèi)心沖德假設(shè)毒物導(dǎo)致的頭痛可以轉(zhuǎn)化為癔癥性頭痛,癔突的妥協(xié)。癥性頭痛同時也可以表現(xiàn)出性毒物產(chǎn)生的癥狀,即Nage最早提出自戀的概念即一個成年的個體性興奮的軀體形式表現(xiàn)。用施于愛人身上的擁抱撫摸濫施于自己身體之上。弗洛伊德疼痛理論的第三個階段即疼痛的超心Has和Beck繼續(xù)研究了偏頭痛的自戀機制:假理學(xué)。眾所周知,當(dāng)體內(nèi)器官帶給我們疼痛時,如患者曾在兒童期經(jīng)歷絕望的情緒,這種情緒通常我們所感覺到的身體疼痛根本不是意識形態(tài)所代表由一些特定的事件所產(chǎn)生,如父母的去世、被虐待的疼痛。弗洛伊德認為對所經(jīng)歷的情感痛苦的認知等,這樣就會導(dǎo)致一定的性格特征?；颊咄ǔＯ胂蟠篌w上能代表對現(xiàn)在軀體疼痛的認知。在超心理學(xué)自己有強大的力量而不易受到傷害,目的是為了避概念中,他認為人在喪失及哀傷時最能深刻體會疼免那種無法忍受的絕望的情緒。通常這些患者都有痛。當(dāng)有軀體疼痛時,我們會全神貫注地關(guān)注疼痛非常強烈的事業(yè)追求和對成功的渴望,因為只有在發(fā)生的部位,這樣疼痛的軀體部位在潛意識里就代他們所追求的成功領(lǐng)域,他們才能展示自己強大的表著精神能量集中的部位。而神經(jīng)系統(tǒng)有轉(zhuǎn)移過多能力不再依附于別人,從而逐漸形成穩(wěn)定、有力的能量的功能疼痛的持續(xù)存在提示神經(jīng)系統(tǒng)功能低自信。然而這種狀況下造就的人格卻是很脆弱的下不能將多余的能量轉(zhuǎn)移出去。而蓄積過多能量的旦遭遇傷害而不得不依賴于他人時,他所造就的精神部位最能被缺失和哀傷所能感知,因此精神性強而有力的自信和力量就會在瞬間土崩瓦解,同時疼痛可以被理解為由軀體疼痛引發(fā)的對情感缺失/童年所經(jīng)歷的那種絕望和無助感又會灌注全身,進喪失(特別是母親)的一種原發(fā)性反應(yīng)。而導(dǎo)致嚴重的心理沖突,偏頭痛應(yīng)運而生。在弗洛伊德之后,關(guān)于疼痛的精神分析理論主Egle和 Hoffmann強調(diào)了四條關(guān)于心因性疼痛要集中在人格特征、轉(zhuǎn)換機制、自戀機制、社會因素的精神動力學(xué)原理:自戀機制、轉(zhuǎn)換機制軀體化和等方面學(xué)習(xí)機制。他們試圖把精神動力觀點整合進現(xiàn)代疼系列研究調(diào)查了偏頭痛的人格特征,Wo痛研究中去,并指出這些觀點是必不可少的,并且批首先提出偏頭痛型人格概念,認為這類人群具有強判和吸收了當(dāng)前以行為治療為主的頭痛心理學(xué)研迫思維完美主義呆板固執(zhí)及強烈的社會控制欲特究。 Engelli7)研究認為,頭痛病人具有其特定的個性。 Aleaxander和 Fromm-Reichmann21分析偏頭痛性特征,頭痛只是一種初級的精神現(xiàn)象。他進一步人格的核心是極具攻擊性,認為偏頭痛是攻擊性情增加了對頭痛病人分別評價其生物學(xué)、心理學(xué)和社感表達受壓抑的結(jié)果。因而導(dǎo)致偏頭痛患者大多具會因素的重要性,反對概括性總體評價心理社會因有敏感、內(nèi)向壓抑的性格特征。Alae和Fied素的觀點。Ege的另一項研究顯示,慢性頭痛病mn90)研究提出伴有肌肉緊張的偏頭痛個體具有人共同的特征是:焦慮個性以及受干擾的親子關(guān)系靜坐不安、焦慮憂郁、慢性緊張、敵意依賴和性心(如慢性壓力婚姻矛盾、兒童期有暴力威脅的家庭理沖突的特征。 Schafer等人-H則認為偏頭痛病環(huán)境等)。人具有抑郁型人格特征,這種人格特征的形成有助弗洛伊德認為頭痛是眾多原因的復(fù)合物,其組于個體對偏頭痛可能發(fā)作的擔(dān)憂和恐懼的防御。目成的基本因素則是各種動機和本能的沖動,所有癥前大多數(shù)學(xué)者認同偏頭痛人格特征為多疑敏感固狀都是經(jīng)過化裝的無意識的癥結(jié)。因此,精神分析執(zhí)已見、易煩惱、性格內(nèi)向。療法著重在尋找癥狀背后的無意識動機,使之意識Frischenschlager和 Pucher致力于頭痛的轉(zhuǎn)換化。治療師通過分析,使求助者自己意識到無意識機制研究,即無意識的內(nèi)心沖突轉(zhuǎn)化為軀體癥的癥結(jié)所在,產(chǎn)生意識層次的領(lǐng)悟使無意識的心理狀,從而使得這種內(nèi)心沖突保持在無意識狀態(tài)。偏過程轉(zhuǎn)變?yōu)橐庾R的心理過程,了解癥狀的真實意義頭痛患者大多是敏感內(nèi)向及壓抑的個體,在仔細精使癥狀消失。關(guān)于這些功能性疼痛的精神分析療法神檢查時會發(fā)現(xiàn)他們之中很多存在憤怒和不滿情最經(jīng)中國煤化工析移情分析和阻緒。兒童成長階段的創(chuàng)傷導(dǎo)致的慢性敵對和怨恨情抗分CNMHG療師挖掘深藏在患緒使得他們內(nèi)心充滿攻擊性,而這種攻擊性在成年者潛怎識中的各秤呷哭天系,兀其是童年的精神創(chuàng)后不得不壓抑在潛意識中并產(chǎn)生負罪感,于是這種傷,分析并解釋這些關(guān)系,使之意識化,從而幫助頭持續(xù)被壓抑的攻擊性和負罪感最終只好通過頭痛這痛患者徹底頓悟。同時也要通過移情與阻抗分析,中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志 Chinese Joumal of Pain Medicine201l,17(8)揭示患者人際關(guān)系的沖突及其強迫性重復(fù)模式,促4 Freud s. Introductory lectures on psychonalysis進患者人格的成熟,改善其家庭氣氛和人際關(guān)系提Standard edition aXVI. 1963. 6: 427-436高對疼痛的耐受力。并具體指導(dǎo)患者面對這些情況5 Freud S. Inhibitions, symptoms and anxiety時要權(quán)衡所有可能的應(yīng)對方式,從理性而客觀的角Standard Edition. 1926. 88: 77-175度選擇特殊情況下的最佳解決方法,從而建立一種6 Wolff hg. Personality features and reactions of健康、合理的處理方式,那些敵視、內(nèi)疚和自卑感就subjects with migraine. Arch Neurol Psychiatry會很快消失,他們的頭痛也會隨之明顯改善。1937,37:895~921我們知道慢性疼痛往往是自我防御過強,不敢7 Alexander F. Psychosomatic medicine. New York發(fā)泄導(dǎo)致內(nèi)心壓抑太多,過多能量得不到有效釋放。Norton,, 1950治療師需要幫助患者揭示其壓抑情感的阻抗,通常8 Fromm reichmann f. Contribution to the psyche源自患者對違背自我意識的恐懼),這種內(nèi)在沖突genesis of migraine. Psychoanal Rev, 1937.24導(dǎo)致了沮喪敵視、羞恥感和焦慮情緒。而要消除和26~33遠離這些恐懼和擔(dān)憂就需要治療師嘗試讓患者去接9 Alvarez wC. The migrainous personality and consti-受和理解那些情感壓力,并讓他們理解那些所謂 tution: the essential features of the disease; a study“下流骯臟”的性、丑惡的敵對等都是普遍存在的,of 500 cases. Am J Med Sci, 1974, 213: 2 -4并非罪惡和邪惡的象征。對親人和朋友愛的消失甚10 Friedman AP, von Storch TJC. Migraine and ten至產(chǎn)生怨恨由此產(chǎn)生的不安全感和自卑感其實是我 sion headaches: a clinical study of2000 cases.們每個人人格中都包含的部分,我們應(yīng)該坦然面對。Neurology,1954,4:773~788從而力比多就會和原先引起傷害的“自我”相分離,11 Schafer ML. migraine and personality. Stuttgart自我防御就會下降,由此患者自我意識中的壓抑情Enke. 1990感得以宣泄,患者就會發(fā)現(xiàn)內(nèi)心不再有敵視、緊張和12 Schafer ML. Typus melancholicus as a personality焦慮疼痛的感覺就會變輕甚至消失。characteristic of migraine patients. Eur Arch Psy綜上,本文作者認為疼痛相關(guān)的一些重要的精chiatry Clin Neuosci, 1994, 243: 328-329神動力學(xué)理論和觀點,特別是弗洛伊德關(guān)于頭痛的13 Schafer ML, Peter UH, Philipp M.精神分析理論及其后繼學(xué)者的某些相關(guān)研究結(jié)果namik der migraine. Psychother Med Psychology如人格類型、轉(zhuǎn)換機制、自戀機制、心理社會因素等,1982,32:43~4應(yīng)該是當(dāng)代頭痛研究領(lǐng)域中不可缺少的部分。精神14王錦琰.慢性痛患者的認知損傷中國疼痛醫(yī)動力學(xué)理論與方法能更好地幫助我們從心理動力學(xué)學(xué)雜志,2008,2角度理解和治療這些頭痛障礙。我們認為精神動力150. Frischenschlager,LI. Pucher. Psychological學(xué)方法可以作為頭痛藥物治療等手段的重要補充management of pain. Disability and rehabilitati與之一起共同致力于頭痛的整體治療。oh,2002,24:416~42216 Hass JP. Die migraine im Spiegel psychodyna考文獻mischer Forschungsbeitrage, Eine Litera- turber-sicht. Z Psychosom Med Psychoanal, 1985, 311馬書采,周愛保,楊曉莉.從依戀理論到慢性疼痛:依戀素質(zhì)模型.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2009,517 Engel GL. Psychogenic pain and the painpronepatient. Am J Med, 1959, 26: 899-9182 Karwautz A, Wober-Bingol C, Nober C. Freud 18 Egle Ut, Schwab R, Wolz e, Wollstein K. Anxi-and migraine the begining of a psychody-nami-ety, defense mechanisma and parent-child relacally oriented view of headache a hun- dred years"V凵中國煤化工 ic headache. Eur Jago. Cega,1996,l16:22~26.CNMHG3 Moskowitz MA. The visceral organ brian: Implica-19李勝光,王錦頊.恐懼與疼痛中國疼痛醫(yī)學(xué)雜tions for the pathophysiology of vascular head pain.志,2007,6:321~322Neurology,l991,42:182~186.