醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報2014年8月第27卷第8期 J Med poster,vol.27,No8, August,2014導(dǎo)師論壇中國卒中帶徐格林關(guān)鍵詞]卒中;發(fā)病率;危險因素;流行病學(xué)中圖分類號]R743文獻標(biāo)志碼]A文章編號]10088199(2014)087850420世紀(jì)60年代,美國學(xué)者通過對全美不同地區(qū)卒中徐格林,男,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任、主任醫(yī)師,南京大學(xué)、南方死亡率進行分析,提出了美國卒中帶的概念。其后50年醫(yī)科大學(xué)博士研究生導(dǎo)師,第二軍醫(yī)大學(xué)間,針對美國卒中帶的大量研究證實了卒中發(fā)病的地域差碩士研究生導(dǎo)師。江蘇省神經(jīng)病學(xué)分會異,探索了卒中帶的可能成因,這些研究成果為預(yù)防卒中提委員,全軍精神病學(xué)分會委員?！禝ten供了依據(jù)和動力,降低了全美卒中的發(fā)病率和死亡率。相ventional Neurology雜志副主編,SCI雜《 BioMed research International》編委。主比美國,我國區(qū)域間社會經(jīng)濟發(fā)展水平、居民生活習(xí)慣、民要從事腦血管病和神經(jīng)血管介入等方面族聚居性和自然環(huán)境差異更大,因而,卒中發(fā)病的地域性差的臨床和研究工作。2013年,在國際上異可能更加突出。但在我國究竟哪些區(qū)域為卒中高發(fā)區(qū)域提出中國卒中帶( China stroke be)的理論,相應(yīng)論文發(fā)表于 Stroke雜志,同年人選 Global Burden of diseases(卒中帶)尚無定論,影響我國卒中發(fā)病地區(qū)差異的原因更(CHD)專家。擔(dān)任CBD專家以來,在L=雜志上以共同作者發(fā)表無從所知。通過系統(tǒng)回顧近30年來我國卒中發(fā)病率的流論文2篇行病學(xué)研究,從篩選出的9項高質(zhì)量卒中發(fā)病率研究中,獲取了32個省區(qū)(包括臺灣,除了香港和澳門)和52%的地級區(qū)域的卒中發(fā)病率口。通過對省級和地級區(qū)域卒中發(fā)病率的比較,提出在我國東北、華北、西北和西藏地區(qū)存在一個基本連續(xù)的卒中帶。卒中帶包括9個省級區(qū)域:黑龍江、吉林、遼寧、北京、河北、內(nèi)蒙古、寧夏、新疆和西藏。卒中帶內(nèi)的居民卒中發(fā)病率顯著高于其他區(qū)域的居民(RR=2.16,95%CI=2.102.22)。通過對卒中帶和非卒中帶主要危險因素分布的比較,發(fā)現(xiàn)我國卒中帶的成因與高血壓(R=0.642,P<0.001),肥胖(R=0.438,P=0.014),以及高膽固醇血癥(R=0.366,P=0.043區(qū)域分布密切相關(guān)因此,我們認(rèn)為在我國東北、華北、西北和西藏地區(qū)存在一個卒中帶,其可能成因包括高血壓、肥胖和血脂異常等常見血管危險因素的地理分布不同,而其背后更深層次的原因值得進一步探索和絕大部分西方國家不同,卒中是我國城鄉(xiāng)居民的第一死亡原因。而這一疾病在我國不同地區(qū)的發(fā)病率差異巨大,其背后的原因目前尚不得而知。通過對卒中地理分布差異的原因進行分析,不僅有助于制定全國性的卒中預(yù)防策略,也有可能找到我國卒中高發(fā)的根本原因1美國卒中帶的提出及其影響20世紀(jì)60年代,通過對美國不同地區(qū)卒中死亡率進行比較研究,發(fā)現(xiàn)美國東南11州卒中死亡率顯著高于其他地區(qū),隨后這一區(qū)域被命名為卒中帶( stroke beli)23。美國卒中帶的發(fā)現(xiàn)推動了對卒中病因和疾病地理差異的研究3。在其后50年間,大批學(xué)者從環(huán)境和遺傳等諸多方面對美國卒中帶的成因進行了深入探索,目前發(fā)表的論文已超過1200篇。盡管目前美國卒中帶的成因還未完全闡明,但已經(jīng)找到了卒中發(fā)病地理差異的一些重要因素和線索,如飲食結(jié)構(gòu)、人種、生活模式、地理環(huán)境等方面的差異。這些因素的發(fā)現(xiàn)為制定針對性的全民卒中預(yù)防策略,降低整個國家卒中發(fā)病風(fēng)險做出了巨大貢獻。從卒中帶發(fā)現(xiàn)以來,美國國家卒中的發(fā)病率和死亡率逐年下降,卒中在全民病死疾病譜中的順位由第2位降低到第4位”。僅在1979-2006027年間,美國每年因卒中死亡的人數(shù)就下降了50%6,卒中死亡率的顯著下降被評選為美國20世紀(jì)所取得的十項最偉大的公共衛(wèi)生成就之。2003年美國國立衛(wèi)生院NH)斥巨資成立了研究卒中地理和人種差異原因的 REGARDS項目,該項由9所大學(xué)和 NIH-NINDS共同承擔(dān),希望進一步探索美國卒中國煤化工率和死亡率82中國卒流行病學(xué)特征和社會經(jīng)濟影響THCNMHG國家衛(wèi)生部最新的死亡原因調(diào)查表明,卒中已成為我國城鄉(xiāng)居民第1位的死亡原因”。卒中也是我國城鄉(xiāng)居民第一位的長期致殘原因。需要重視的是,隨著我國人口老齡化速度的加快,在可以預(yù)見的未來,作為與基金項目:國家自然科學(xué)基金(81070922作者單位:210002南京,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科786醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報2014年8月第27卷第8期 J Med Postgrad,vol.27,No,8, August,2014老年相關(guān)的疾病,卒中的發(fā)病人數(shù)將進一步增加,這一趨勢將進一步加劇卒中對公共衛(wèi)生和社會經(jīng)濟的巨大影響。為了盡快扭轉(zhuǎn)這種不利局面,國家衛(wèi)生部于200年啟動了腦卒中篩查與防治工程,以期5年內(nèi)在我國建立300家卒中篩查基地,通過健康宣教和技術(shù)普及,積極控制卒中的危險因素,降低整個國家的卒中發(fā)病風(fēng)險。需要重視的是,我國還是一個發(fā)展中國家,衛(wèi)生資源相對匱乏,如何有效地配置有限的衛(wèi)生資源,制定針對性的全民卒中預(yù)防策略是決策部門和衛(wèi)生工作者面臨的一項重大課題。在這方面,有必要參考發(fā)達國家,尤其是美國在卒中防治方面的成功經(jīng)驗,分析不同地區(qū)尤其是卒中高發(fā)地區(qū)卒中發(fā)生的原因,然后根據(jù)不同區(qū)域卒中發(fā)病的特點和危險因素分布特征制定針對性的預(yù)防策略,方可達到事半功倍、節(jié)約資源的目的。流行病學(xué)研究提示,我國卒中發(fā)病存在著顯著的地理差異?？傮w而言,北方地區(qū)和西藏顯著高于南方地不同省區(qū)卒中發(fā)病率的差異可高達6~8倍,地區(qū)間的差異可能更大m。而美國卒中帶卒中死亡率是其他區(qū)域的1.3~1.5倍41。是什么原因?qū)е挛覈渲邪l(fā)病率有如此大的地域差異?我國有沒有一個類似美國卒中帶的連續(xù)卒中地理高發(fā)區(qū)域?是否可通過對卒中發(fā)病地理差異的分析,探索岀我國卒中高發(fā)的部分原因?這些都是值得我們探索的問題。3中國卒中帶的確立對1980-2012年間中國卒中發(fā)病率的流行病學(xué)研究進行了系統(tǒng)檢索。檢索的數(shù)據(jù)庫包括 PubMed、Google Scholar和CNKI等。將符合下列條件的流行病學(xué)研究納入評估系統(tǒng):①基于人群的卒中(腦血管病)發(fā)病率研究采用了世界衛(wèi)生組織的卒中定義或與其類似的卒中定義;②對單個或多個年度的新發(fā)卒中病例進行了報道;③對卒中發(fā)病率進行了年齡校正或提供了可校正年齡的分年齡段發(fā)病人數(shù);④前瞻性硏究設(shè)計;⑤調(diào)查采樣點在3個或以上;⑥所設(shè)計的卒中類型包括缺血性卒中,腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血將符合上述條件的卒中發(fā)病率研究進行匯總,分別提取和計算省級和地區(qū)級區(qū)域的發(fā)病率。根據(jù)2000年我國的行政區(qū)劃,全國共有34個省級行政區(qū)劃(包括臺灣、香港和澳門)。其中,中國大陸共有33個地區(qū)級的行政區(qū)域,另外有23個縣級區(qū)域直接隸屬于省級單位。為了計算方便,將相鄰的省直屬縣級區(qū)域進行了合并。對于4個直轄市,由于其下轄各區(qū)的面積相對較小,為了便于繪制流行病學(xué)地圖,在計算地區(qū)級發(fā)病率時,整個直轄市被認(rèn)為是一個,而不是多個地區(qū)級區(qū)域。經(jīng)過這些處理,共形成了理論上的347個地區(qū)級區(qū)域。參考美國卒中帶的計算方法,在確定某一區(qū)域卒中發(fā)病率時,采用如下策略:如該區(qū)域卒中發(fā)病率僅有一個研究報道,則這一發(fā)病率就被采納為該地區(qū)的卒中發(fā)病率;如該區(qū)域卒中發(fā)病率有多個研究報道,其發(fā)病率為該區(qū)域采樣樣本量的加權(quán)平均值;如該區(qū)域沒有發(fā)病率的報道,則通過平均計算與其相鄰的周圍地區(qū)的發(fā)病率獲得,這一平均計算過程加權(quán)了采樣樣本量和兩地區(qū)之間距離這兩個參數(shù)。將所有省級和地區(qū)級區(qū)域的卒中發(fā)病率分別提取或計算后,分別對省級區(qū)域卒中發(fā)病率和地區(qū)卒中發(fā)病率進行排序。按照等比法將卒中的發(fā)病率由高到低分為3個等級,每一級內(nèi)的區(qū)域數(shù)量基本相當(dāng)。對于發(fā)病率處于第一等級的區(qū)域認(rèn)為是卒中高發(fā)區(qū)。通過這一策略分別確定省級卒中髙發(fā)區(qū)和地級卒中髙發(fā)區(qū)。卒中帶的確定是以省級區(qū)域為單位,但同時考慮地級區(qū)域的卒中發(fā)病率。即某一省區(qū)要歸入卒中帶需同時滿足兩個條件:①該省區(qū)為卒中高發(fā)區(qū);②該省區(qū)內(nèi)的地區(qū)有1/3以上為卒中高發(fā)區(qū)域。后一條件的設(shè)置是為排除某些省區(qū)由于個別地區(qū)極高的發(fā)病率,而將該省區(qū)整個納入卒中帶這種情況。通過這些標(biāo)準(zhǔn)篩查,初步觀察所得出的卒中高發(fā)區(qū)域是否為一連續(xù)區(qū)域。見圖1中國煤化工CNMHG卒中發(fā)病率最高的1/3省份超過1/3地區(qū)為卒中高發(fā)的省份卒中帶圖1中國卒中帶醫(yī)學(xué)硏究生學(xué)報2014年8月第27卷第8期 I Med postgrad,vol.27,No.8, August,2014卒中帶(連續(xù)的卒中高發(fā)區(qū)域)確立后,通過比較卒中帶和其他區(qū)堿環(huán)境因素和人群遺傳因素的差異,探索卒中帶的可能成因。本系列研究分析了卒中主要危險因素、飲食結(jié)構(gòu)、社會經(jīng)濟狀況、氣候和地理環(huán)境特征等對卒中帶的影響。本文主要報道卒中主要危險因素對卒中帶的影響。其中,主要的卒中危險因素如高血壓、糖尿病、血脂異常肥胖、吸煙等的區(qū)域分布特征來自于全國性流行病學(xué)調(diào)查研究。卒中發(fā)病粗率以每10萬人中每年新發(fā)卒中的病例數(shù)表示。年齡校正的卒中發(fā)病率以Segi世界標(biāo)準(zhǔn)卒中人口構(gòu)成比或1960年美國人口構(gòu)成比為參考對于某些設(shè)置了采樣年齡限制的研究,例如在臺灣卒中研究中,僅報道了>35歲人群的卒中發(fā)病率,通過計算將發(fā)病率推算到全年齡人群。根據(jù)國內(nèi)一項大型流行病學(xué)研究提供的分年齡段卒中患者構(gòu)成比,推算未知年齡段的發(fā)病情況。卒中帶內(nèi)的整體發(fā)病率采用各省區(qū)卒中發(fā)病率的人口加權(quán)平均值。這一處理考慮了不同省區(qū)人口總量的巨大差異。各卒中危險因素在卒中帶和非卒中帶的分布情況也采用這種方法進行評估。同時,以省級區(qū)域為單位,用 Spearman秩相關(guān)檢驗評估危險因素與卒中發(fā)病率之間的關(guān)系。根據(jù)設(shè)定的條件,共篩査岀9項卒中發(fā)病率的流行病學(xué)硏究。其中有兩項研究因部分釆樣樣本重疊,只將樣本量較大的一項研究納入了分析。因此,共有8項研究為分析卒中帶提供了數(shù)據(jù)。納入的這8項研究均對全部或部分釆樣人群實施了入戶調(diào)查。卒中病例的確認(rèn)均有專家組依據(jù)病史、實驗室檢査和影像學(xué)檢查結(jié)果確認(rèn)。在Sino- MONICA研究中,卒中病例首先由基層醫(yī)務(wù)工作者或基層醫(yī)療機構(gòu)報告,再由專家組根據(jù)病史和檢查結(jié)果確認(rèn)卒中病例,死亡病例通過當(dāng)?shù)貞艏怯浵到y(tǒng)進行逐一核對;通過對10%隨機抽取的采樣人群實施入戶調(diào)查,核對了病例篩選和診斷是否全面和準(zhǔn)確。其他研究也采取了類似的病例診斷和核對策略。納入分析的8項研究的主要參數(shù)巳在另文發(fā)表田。4中國卒中帶的特征在中國大陸的31個省級區(qū)域中,黑龍江省卒中發(fā)病率最高(466.9/10000,西藏自治區(qū)次之(450.4/100000;廣西壯族自治區(qū)卒中發(fā)病率最低(73.1/100000,浙江省次之(75.5/10000)。卒中發(fā)病率最高的省份(黑龍江)是發(fā)病率最低省份(廣西)的6.4倍。對省級和地級區(qū)域卒中發(fā)病率分別進行比較分析,滿足預(yù)定卒中帶條件的省區(qū)有9個:黑龍江、西藏、吉林、遼寧新疆、河北、內(nèi)蒙古、北京和寧夏。盡管河南和湖南的總體卒中發(fā)病率也較高(174.0/1000160.g100000,但對地級卒中發(fā)病率進行分析發(fā)現(xiàn)河南省的18個地區(qū)只有1個(5.6%屬于卒中高發(fā)區(qū)域,湖南省的14個地區(qū)只有2個(14.2)屬于高發(fā)區(qū)域,因此根據(jù)此前設(shè)置的條件(地級區(qū)域需有1/3以上為卒中高發(fā)區(qū)域),河南省和湖南省未被納入卒中帶納入卒中帶的9個卒中高發(fā)省區(qū)在流行病學(xué)地圖上呈現(xiàn)一個基本連續(xù)的C形帶,從東北到華北、西北,再到西藏,見圖1。而東南沿海和華南地區(qū)卒中發(fā)病率相對較低。根據(jù)我國000年人口統(tǒng)計的結(jié)果,當(dāng)年我國總?cè)丝诓话ㄏ愀邸拈T和臺灣)為12.62億,其中2.39億(18.9%居住在卒中帶內(nèi),10.23億(81.9%)居住在卒中帶外。卒中帶覆蓋了53.6(515/960km2)的國土面積。中國大陸的整體卒中發(fā)病率為135.60000,卒中帶內(nèi)的發(fā)病率為236.2/10000,0卒中帶外的發(fā)病率為109.7/10000卒中帶發(fā)病率是其他區(qū)域發(fā)病率的2倍多(RR=2.16;95%CI=2.10~2.22)5中國卒中帶的可能成因卒中帶(連續(xù)的卒中高發(fā)區(qū)域)確立后,通過比較卒中帶和其他區(qū)域環(huán)境因素和人群遺傳因素的差異,探索卒中帶的可能成因。本系列研究分析了卒中主要危險因素、飲食結(jié)構(gòu)、社會經(jīng)濟狀況、氣候和地理環(huán)境特征等對卒中帶的影響。本文主要報道卒中主要危險因素對卒中帶的影響。其中,主要的卒中危險因素如高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、吸煙等的區(qū)域分布特征來自于全國性流行病學(xué)調(diào)查研究。分析卒中帶成因的第1步是探索傳統(tǒng)卒中危險因素的區(qū)域分布差異,然后再分析導(dǎo)致這些危險因素在不同地區(qū)分布差異的深層原因,才能最終明確卒中發(fā)病地理差異的根本成因。本研究對4個常見卒中危險因素的分析發(fā)現(xiàn),高血壓、體重超標(biāo)和高膽固醇血癥在不同地區(qū)分布的不同,能是我國卒中帶的重要構(gòu)成原因。然而,高血壓和體重超杍BMI>25)在卒中帶內(nèi)的分布并不平行。例如西藏地區(qū)肥胖的患病率較低(在全國居22位),但高血壓的患病率高居第1位。提示在嘈V凵中國煤化工起該地區(qū)卒中高發(fā)的重要因素。東北和華北地區(qū)的居民,除了高血壓患病率偏高CNMHG高(如北京市的體重超標(biāo)比高居榜首),這些區(qū)域的居民除了積極預(yù)防和控制高血座灬增加肓皸,體重也非常重要從地理上看,本研究確立的卒中帶所包括的9個省級區(qū)域除西藏外均位于北方。相對于南方居民,我國北方居民的飲食以偏咸為主要特征,冬春季居民喜食腌制食品和蔬菜,這些飲食習(xí)慣可能導(dǎo)致北方高血壓患病率高于南方。另外,北方氣候變化劇烈,蒸發(fā)量大,也可能導(dǎo)致血壓波動范圍大。這些因素均可能增加卒中的風(fēng)險。但生活習(xí)慣和地理氣候因素對卒中危險因素的影響尚缺乏研究數(shù)據(jù)的支持,需通過大樣本醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報2014年8第27卷第期 J Med poster,vol.27No,8, August,2014的觀察研究和對照研究來明確在本研究的實施過程中,我們發(fā)現(xiàn),我國的腦血管病流行病學(xué)研究還沒有形成標(biāo)準(zhǔn)的研究體系,國家也缺乏系統(tǒng)的腦血管病流行病學(xué)數(shù)據(jù)尚不能提供統(tǒng)一的分地區(qū)卒中發(fā)病率、死亡率的準(zhǔn)確數(shù)據(jù),只能通過不同時期開展的流行病學(xué)研究獲取的數(shù)據(jù)進行匯總研究,這樣可能會降低數(shù)據(jù)的參考價值,這也是本研究的個重要缺陷。要研究卒中帶的成因,需要分析不同區(qū)域人群危險因素的暴露程度,當(dāng)?shù)鼐用竦娘嬍辰Y(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣,自然地區(qū)地理環(huán)境特征等。這方面可獲得的全囯性和分區(qū)域數(shù)據(jù)還比較缺乏。因此,要確定我國卒中帶的精確分布范圍以及隨時間變化的趨勢,并查明其根本原因,尚需開展系統(tǒng)的全國性流行病學(xué)調(diào)查?？傊?卒中帶的提出,有助于開展區(qū)域性卒中防治研究,有利于明確地區(qū)甚至全國卒中高發(fā)的根本原因,進而制定針對性的卒中防治策略,以扭轉(zhuǎn)我國卒中高發(fā)的根本態(tài)勢?！緟⒖嘉墨I】[1 Xu G, Ma M, Liu X, eta L. 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