臨床外科雜志200年9月第15卷第9期 J Cin Surg, September200vol.15,No.9589·達(dá)到切口的最佳修復(fù),必須消除那些導(dǎo)致切口缺血的因默,如膠原蛋白的合成,不利于切口愈合。圍手術(shù)期盡可能避免使用足量的液體復(fù)蘇以保證血容量正常,縫合不能太密或過紫吻皮質(zhì)類固醇,尤其是在手術(shù)后3d內(nèi)。合口必須空虛、通暢和無張力,術(shù)后注意保暖和及時鎮(zhèn)痛以防總之,諸多因素可能影響切口的愈合。外科醫(yī)生必須重視止血管收縮等。此外硬膜外麻醉手術(shù)后可帶硬膜外導(dǎo)管回與切口愈合有關(guān)的各種因素,注重手術(shù)技術(shù)和圖手術(shù)期處理細(xì)病房用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,不僅可以防止應(yīng)激反應(yīng)介導(dǎo)的血管收縮,節(jié)努力減少切口并發(fā)癥促進(jìn)切口愈合還能擴(kuò)張阻滯區(qū)域切口和吻合口血管保證切口和吻合口血供。切口的炎癥反應(yīng)、血管生成和基質(zhì)沉積必需氧供。因此,[作者簡介]彭開(1956-)男敏授主任醫(yī)師。術(shù)后保證切口血流灌注的同時還必須保護(hù)肺功能和充分給(收稿日期:2007-08-13)氧。增加氧供不僅促進(jìn)切口愈合,還可以降低切口感染的危險性外科引流的應(yīng)用3.營養(yǎng)狀況:全身營養(yǎng)不良影響切口愈合,可能因氨基酸缺乏使膠原合成減少或免疫能力下降所致。圍手術(shù)期營養(yǎng)支武漢大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科(430060)持可促進(jìn)切口愈合,營養(yǎng)支持途徑首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持。手術(shù)創(chuàng)童仕倫羅建飛傷使維生素A的需要量增加,大手術(shù)患者必須補(bǔ)充維生素A以維持正常的血清水平;維生素A能部分逆轉(zhuǎn)長期類固醇治療關(guān)犍調(diào)]外科;引流患者切口的不良愈合。維生素C參與膠原蛋白的合成和轉(zhuǎn)運(yùn)中圖分類號][文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C缺乏維生素C會使切口意合停留在細(xì)胞增殖期;維生素C還是[文章編號】0056483(200)09.058902吻合口的愈合。維生素B1、維生素B2和維生素B6缺乏也與切口愈合不良有關(guān)。此外,微量元素如鋅和銅的缺乏也與切口外科引流是指將體腔關(guān)節(jié)腔、器官或組織內(nèi)的液體,包括愈合不良有關(guān)。因此,團(tuán)手術(shù)期需注意補(bǔ)充維生素和微量元血液、膿液、炎性滲出物、膽汁、分泌液或囊液等引出體外(外引流)或體內(nèi)(內(nèi)引流)從而達(dá)到預(yù)防或治療由于積液給機(jī)體造素成的損害。如只注重手術(shù),而忽視正確有效的引流可能會影響4.感染:一旦發(fā)生切口感染,必須拆除縫線、開放切口,并患者的康復(fù),甚至加重病情。但如果不考慮引流管本身的刺激清創(chuàng),引流。切口感染的危險因素包括患者因素,圖手術(shù)期處作用及并發(fā)癥盲目濫用引流也會給患者帶來不必要的痛苦。理和手術(shù)三方面。其中患者因素包括高齡營養(yǎng)不良、肥胖糖本文就外科引流物的正確選擇引流的安全性有效性及臨床尿病、低氧血癥、黃疸遠(yuǎn)處感染、皮質(zhì)激素治療、近期手術(shù)及放應(yīng)用等問題作一歸納和分析?；?圍手術(shù)期因素包括術(shù)前住院超過1周、術(shù)前未沐浴、手術(shù)、正確選擇引流物部位過早剃毛和抗生素治療史;手術(shù)因素包括術(shù)中切口污染、理想的引流物應(yīng)滿足以下幾個要求:①質(zhì)軟可彎曲且不易長時間手術(shù)、手術(shù)粗暴、過多或過度電灼、異物殘留或植入被壓或吸癟;②對組織無刺激或刺激性小,不易誘發(fā)感染;③表體大量輸血和切口積血等。上述因素均可增加術(shù)后切口感染面光滑,不易堵塞;④不易斷裂變質(zhì);⑤x線不能透過。對于的危險性。手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素可降低切口感染發(fā)生引流物的選擇應(yīng)根據(jù)引流部位的深淺、范圍的大小、引流液的率。但是,外科醫(yī)生不能因?yàn)閼?yīng)用預(yù)防性抗生素,就忽視其他性質(zhì)等而定。一般皮下引流用膠片,膿腔引流用紗布填塞,同因素對切口的影響。盡可能消除或減少上述危險因素,可使切時起壓迫止血及引流作用口感染率進(jìn)一步下降。目前臨床上最常見的引流物為膠管,因其可放置較長時5糖尿病尿病患者的切口意合不良是炎性細(xì)胞活性間,亦可根據(jù)需要選擇形態(tài)和數(shù)量,同時還可放置內(nèi)套管進(jìn)行下降趨化作用減弱和新血管形成受限所致也與合并血管性灌洗負(fù)壓吸引而被廣泛使用。如我們自制負(fù)壓雙套管用于腹病變宿主免疫抑制和代謝素亂等有關(guān)。嚴(yán)格控制血糖可以促腔引流,效果甚好。其外套管為橡膠管,內(nèi)套管為硬質(zhì)較細(xì)管進(jìn)切口愈合。對于糖尿病的肥胖患者無論血糖控制程度如徑的硅膠管。外套管容空氣流通引流液則自內(nèi)套管吸出。其何都會有切口愈合不良可能。切口灌注不足和脂肪壞死是主可防止由負(fù)壓吸引時將管周組織吸附在引流孔而閉塞,又可進(jìn)要影響因素此類患者更應(yīng)該重視手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期處理。行沖洗適用于引流量較大內(nèi)容較復(fù)雜的消化道瘺等。6放療和化療:放療和化疔對正在分裂的細(xì)胞影響極大二、引流物的安全性和有效性接受放療的組織中,內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和角質(zhì)細(xì)胞的分裂外科引流可以引起感染,切口疝,組織壓迫出血、消化道受阻,使切口愈合進(jìn)程減緩。放療的長期彰響包括纖維化、組癜,引流管的折斷、墜入體腔或過早脫落等并發(fā)癥。因此引流織婁縮和由動脈內(nèi)膜炎所致的缺血,嚴(yán)重影響組織修復(fù)和切口流物要妥善固定,一方的愈合。維生素A促進(jìn)放療后的切口愈合?；熕幬锊粌H具面可中國煤菜化面可防止其脫出。其有免疫抑制作用,還使膠原合成減少。因此,化療藥物至少次CNMHG補(bǔ)處,而應(yīng)放在其附近;到手術(shù)后5-7d才能應(yīng)用,以防止其對切口初期愈合的不利影再之,放置引流物應(yīng)避免壓迫大血管、腸管等因?yàn)榭赡軐?dǎo)致大出血或腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。最后,引流物一般不通過切口7皮質(zhì)類固醇:皮質(zhì)類固醇抑制切口炎癥反應(yīng)、上皮化和引出,以減少切口感染、切口裂開、切口疝的發(fā)生,引流物應(yīng)在590臨床外科雜志2007年9月第]5卷第9期 J Clin Surg, September2007,Vo15,N9切口旁或在引流區(qū)最近、最直接的腹壁另戳孔引出。并且引流數(shù),部分病例甚至可獲得手術(shù)切除腫瘤的機(jī)會物經(jīng)皮戳孔的大小應(yīng)與引流物的粗細(xì)相適應(yīng),過大可致腸管總之,外科引流是一種常見的,也是容易被外科醫(yī)生忽視網(wǎng)膜疝出,甚至引起腸梗阻、斷壞死,過小則引流不暢。的技術(shù)。正確地應(yīng)用引流可以防止感染的發(fā)生或擴(kuò)散,促進(jìn)各不同臟器的手術(shù),不同手術(shù)類型對引流有不同的要求熟種傷口和吻合口的愈合,還可起到診斷和治療作用;而不必要悉各種引流恰如其分地應(yīng)用十分重要。為保證有效引流,我的引流或引流不當(dāng)反而會增加感染的機(jī)會延長病程。如何合們認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①通暢原則:引流通暢是保證引流效理應(yīng)用外科引流對外科醫(yī)師來說至關(guān)重要果的關(guān)鍵,如膿腫引流不暢可使引流作用減退、導(dǎo)致炎癥加劇因此要隨時注意觀察防止引流物受壓扭曲折轉(zhuǎn)成角。腹部[作者簡介]意仕倫(1963-)男碩士,副教授碩土生導(dǎo)師。外科應(yīng)用腹帶時尤應(yīng)注意,以免影響引流。②捷徑、低位的原(收稿日期:20070521)則:一般膿腔和體腔的引流物應(yīng)盡可能放在接近需引流的部位和較低的部位,以保證引流的最短路徑。③充分引流原則:嚴(yán)手術(shù)部位感染的預(yù)防重感染時,單一引流難以做到充分,常需用雙腔或雙管灌洗引流甚至多管洗,從而使引流充分,達(dá)到治療目的。④引流物南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所(2100放置時間個體化原則:引流物放置的時間根據(jù)其適應(yīng)證、手術(shù)任建安的要求以及引流量和引流物的性狀來確定對不同的患者根據(jù)其引流情況而確定引流留置時間。另外,安全性引流放置的時[關(guān)鍵詞]手術(shù)部位;感染;縫線;抗生素必須超過殘端可能破裂的預(yù)計(jì)期限,如十二指腸手術(shù)需要至[中圖分類號]R63少放置到術(shù)后4d,小腸為術(shù)后7d,而結(jié)腸可延遲至術(shù)后14d文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C[文章編號]1005-6483(2007)09059002三、外科引流的臨床應(yīng)用手術(shù)部位感染(SSI是外科患者術(shù)后最主要的并發(fā)癥,約外科引流根據(jù)其目的可分為預(yù)防性診斷性及治療性引占醫(yī)院內(nèi)感染的四分之一。在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下,S一且發(fā)生不但延長住院時間,增加患者痛苦增加醫(yī)生工作負(fù)荷,還會增預(yù)防性引流的目的主要是防止手術(shù)區(qū)積血積液通常在加醫(yī)患間緊張氣氛。近年來有關(guān)SS的分類、細(xì)菌流行病學(xué)手術(shù)區(qū)皮下傷口或深部創(chuàng)面周圍放置引流。通過觀察引流物及相關(guān)預(yù)防措施與治療均有很大進(jìn)展。的色、質(zhì)、量,可隨時了解有無手術(shù)野出血、滲液感染等不良因?yàn)榻档蚐I發(fā)生率,針對中國外科臨床的具體實(shí)踐與國內(nèi)素存在,以方便及時作出相應(yīng)處理。凡預(yù)計(jì)手術(shù)后有出血、滲外進(jìn)展,中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會與中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合指定中華血、感染及其它液體積聚的可能均為放置預(yù)防性引流的適應(yīng)醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會外科感染與重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組和手術(shù)半組,于2證。預(yù)防性引流廣泛地應(yīng)用于顱腦、胸腔、泌尿、骨科等手術(shù)°年制定了針對中國國情的ssl預(yù)防指南。該指南在“中國SsI另一種特殊的預(yù)防性引流為針對可能的消化道的安全性引預(yù)防指南全國委員會“第一次會議啟動后,先后獲得了北京、廣流,引流物放置在吻合口或消化進(jìn)修復(fù)處周圍,觀察有無消化州、杭州、武漢、上海、南京、成都和沈陽當(dāng)?shù)豐SI預(yù)防指南委員道瘭發(fā)生。但現(xiàn)代薈萃分析顯示安全性引流并不能讓患者獲會的討論與支持,并再次經(jīng)“中國S預(yù)防指南全國委員會”第利,故常規(guī)放置安全性引流的必要性受到越來越多的質(zhì)疑。二次會議通過?，F(xiàn)將主要內(nèi)容介紹如下診斷性引流是指隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,特別是影像醫(yī)學(xué)在分類與手術(shù)分類外科的臨床應(yīng)用,使傳統(tǒng)的外科穿刺引流診斷發(fā)展到在超聲、目前國內(nèi)的病歷與教科書對傷口的分類還在沿用傳統(tǒng)的CT引導(dǎo)下的介人引流,對疾病實(shí)施正確的診斷。如診斷性腹三類切口分類法,手術(shù)部位的感染也僅局限在切口的感染。指腔灌洗(DPL),經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC),經(jīng)十二指腸內(nèi)鏡膽南建議使用國際上普遍使用的切囗類型四分法即外科切口分胰管造影(ERCP)等。為清潔、清潔污染、污染污穢感染四類。手術(shù)部位的感染類型治療性外科引流是指對已感染的或已發(fā)生病變的部位進(jìn)則分為切口淺部切口深部和器官間隙感染,與傳統(tǒng)切口感染行引流許多疾病通過引流面免于手術(shù)或?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)造了條件,的概念相比增加了器官間隙感染。這些分類上的變化,深化在手術(shù)后引流則可彌補(bǔ)手術(shù)的不足,促進(jìn)臟器功能早日恢復(fù)和了人們對切口類型與手術(shù)部位感染的認(rèn)識較傳統(tǒng)分類吏為全傷口愈合。臨床上最常見的治療性引流為膿腫的外科引流,主面,也有助于S的預(yù)防與診治及研究要見于以下疾病:皮膚或淺表組織膿腫、放射菌病、急性胰腺、術(shù)前預(yù)防SsI的措施炎、巴多林氏膿腫、腦膿腫、乳腺膿腫、癰、慢性肉芽腫性疾病膿大量術(shù)前預(yù)防SSI發(fā)生的措施均有很好的循證醫(yī)學(xué)措施腫形成、牙周或口腔膿腫、硬膜外血腫伴感染、陰囊積水伴感如染、迷路炎肺膿腫、直腸膿腫、腎癰、輸卵管炎和鼻竇炎等。近剃中國煤化工范圍。對于擇期手術(shù)患年來,隨介人科學(xué)的發(fā)展,治療性外科引流新發(fā)展了經(jīng)皮肝者CNMHG行30d以上的戒煙。無穿刺膽管引流(PTCD)和內(nèi)鏡介人內(nèi)引流等技術(shù),用于無法根論采用什么樣的消毒劑均應(yīng)徹底清洗手術(shù)野附近皮膚上的污洽的惡性黃疽或惠者全身情況差、不適合外科手術(shù)的患者,是染物,不能認(rèn)為消毒劑是萬能的。而且在保證術(shù)前充分準(zhǔn)備的一種痛苦小減黃效果好的介人治療,可延長患者平均生存天條件下,術(shù)前住院時間應(yīng)可能地短,以防止院內(nèi)耐藥菌在患者