南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)2005年7月第21卷第4期JOURNAL OF NANJING TCM UNNERSITY Vd. 2I No 4 July. 2005·名老中醫(yī)精華經(jīng)方的變通應(yīng)用周仲瑛(南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京210090摘要:認(rèn)為經(jīng)方的變通應(yīng)用,當(dāng)以方證相合為前提,不能執(zhí)方不變,舍證從病。并列舉抵當(dāng)湯治腰椎間盤(pán)突出癥、腦梗死,桃仁承氣湯治流行性出血熱,小青龍湯治臌脹腹水,白虎加人參湯治產(chǎn)后高熱,柴胡桂枝干姜湯治急性腎盂腎炎等驗(yàn)業(yè)為證,對(duì)臨證應(yīng)用經(jīng)方頗有啟迪關(guān)鍵詞:經(jīng)方;變通;抵當(dāng)湯;桃仁承氣湯;小青龍湯中圖號(hào):R49.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1000-5005(2005)04-0205-04經(jīng)方主要是指仲景的傷寒、金匱方它是漢代甲10g(先),澤蘭15g,炙全蝎5g,制南星10g,片以前臨床醫(yī)家實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累,經(jīng)得起重復(fù)考驗(yàn)姜黃10g,川續(xù)斷l(xiāng)5g,淮牛膝12g,骨碎補(bǔ)10g,的效方,其特點(diǎn)是方隨證立配伍嚴(yán)謹(jǐn),組藥精煉,14劑。加減有度。古方今用,活法在人,臨床若能方證相二診(5月23日):腰痛減輕,但雙下肢腫脹,合,自能變通應(yīng)用于外感、內(nèi)傷多種疾病,取得顯尤以雙踝、左前臂更甚,瘀阻水停,治守原意著的療效,如執(zhí)方不變,舍證從病,勢(shì)必誤以為古原方加木防己12g,天仙藤15g,晚蠶沙10g方不可治今病矣。(包),威靈仙15g,黃柏10g,改熟大黃為10g,71抵當(dāng)湯劑考《傷寒論》抵當(dāng)湯,功能攻逐瘀血,主治下焦三診(5月30日):左手臂已可活動(dòng),疼痛亦蓄血證,并癥瘕積聚,少腹硬滿(mǎn)躁狂,或沉默若減,仍感麻木,雙下肢腫脹減輕,余癥同前,舌苔薄癡,或善忘,小便自利或澀痛,脈沉結(jié),苔白、舌絳黃膩、質(zhì)黯,脈弦?；蜃系劝Y。藥取水蛭、虻蟲(chóng)咸苦之品,靈動(dòng)走竄入上方加土鱉蟲(chóng)6g,7劑。絡(luò),以破瘀血;桃仁、大黃苦滑之品,滑利以泄血四診(7月4日)代訴:左下肢已可緩慢攙扶熱。今用治腰椎間盤(pán)突出,竟獲奇效,治腦梗死又行走,左上肢僅能做輕微勞動(dòng),有時(shí)肢體酸痛,大顯上病下取之妙,表明瘀血阻滯為其應(yīng)用依據(jù),辨便正常,食納良好,精神轉(zhuǎn)佳,舌苔薄黃膩、質(zhì)紅偏證加減,則是具體的變通。黯,脈小弦。1.1腰椎間盤(pán)突出癥上診原方加路路通12g,14劑丁某,男,54歲,工人。五診(8月17日):左下肢可舉步自由行走,初診(200年5月9日):有腰痛史多年,近期左手可自由轉(zhuǎn)動(dòng)兩膝仍有酸痛,苔脈如前。病發(fā),住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無(wú)效,今用機(jī)動(dòng)小拖車(chē)送來(lái)上方去炮山甲,加生黃芪20g,油松節(jié)12g,就診。臥不能動(dòng),痛不能忍,兩下肢不能站立,左14劑手臂不能活動(dòng),疼痛,麻木,食納尚可,大便偏干,按:腰椎間盤(pán)突出癥是常見(jiàn)難治性疾病,本例舌苔薄黃膩,質(zhì)紅偏黯,脈弦。腰部CT示治療辨證以濕熱痰瘀阻絡(luò)、氣血澀滯為病機(jī)特點(diǎn)l4s、J5s、S椎間盤(pán)突出,查MRI排除脊髓占位。辨方選抵當(dāng)湯加味,藥用熟大黃為君取其活血化瘀證:濕熱痰瘀阻絡(luò)氣血澀滯。方宗抵當(dāng)湯加減。之性V中國(guó)煤化工垣曰:“大黃之苦藥用:熟大黃5g,桃仁10g,炙水蛭5g炮山寒,CNMHG以水蛭、山甲、桃仁、淮牛膝活血通絡(luò)止痛,南星、全蝎化痰散結(jié)、通收稿日期:2005-05-10;修稿日期:2005-06-10作者簡(jiǎn)介:周仲瑛(1928-),男江蘇如東人南京中醫(yī)藥大學(xué)教授博士生導(dǎo)師南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)20059年7月第21卷第4期絡(luò)止痛,川續(xù)斷、骨碎補(bǔ)既補(bǔ)肝腎、又行血脈、強(qiáng)筋日再診,諸癥近平,乃間斷服藥,調(diào)理善后。骨,澤蘭活血利水。二診癥狀有所緩解,但又現(xiàn)肢按綜觀本例診療經(jīng)過(guò),患者“熱瘀、痰、風(fēng)體腫脹,遂加木防己、天仙藤、晚蠶沙、黃柏、威靈虛”明顯,尤其腸腑瘀熱較為突出,故用藥從生、熟仙調(diào)理氣血、清利濕熱。三診時(shí)再增土鱉蟲(chóng)加大大黃到生大黃,用量從5g直到15g,才使熱清瘀活血力度,與山甲共代虻蟲(chóng),既寓抵當(dāng)湯意,且顯消,病情穩(wěn)定,后期方中配芒硝,還寓桃核承氣之示了土鱉蟲(chóng)治療血瘀腰痛的專(zhuān)長(zhǎng)。五診時(shí)患者諸意,助抵當(dāng)以泄腸腑之瘀熱,使上逆之氣血得以順癥明顯改善,于是去炮山甲破血之品,加生黃芪降,取得上病下取的效果。20g,油松節(jié)12g,益氣止痛,以善其后。綜觀辨治2桃仁承氣湯—治流行性出血熱思路,用藥以通為主,通則不痛,故取效甚捷。桃仁承氣湯原出《傷寒論》,功能瀉下逐瘀,主1.2腦梗死治太陽(yáng)病下焦蓄血,瘀熱互結(jié),少腹硬滿(mǎn),小便自胡某,男,66歲。199年10月29日初診:高利夜晚發(fā)熱,煩渴譫語(yǔ),甚則如狂、脈沉實(shí)等癥。血壓病多年,194年6月中風(fēng),1995年3月突發(fā)1藥用:大黃、桃仁瀉下瘀熱,芒硝咸寒軟堅(jiān)以增泄次癲癇,196年4月又發(fā)1次。當(dāng)時(shí)CT查見(jiàn)左側(cè)熱下瘀之力,桂枝溫通血脈相反相成,炙甘草緩多發(fā)性腦梗死,右側(cè)出血。癥見(jiàn)行路站立不穩(wěn),難和諸藥峻烈之性。后世《溫疫論》用治溫疫病下焦以自主,右手活動(dòng)欠靈,有時(shí)足腫,大便干結(jié)近來(lái)蓄血?jiǎng)t去桂枝甘草,加芍藥、丹皮、當(dāng)歸,《溫病條血壓波動(dòng),苔黃薄膩,舌質(zhì)黯,脈細(xì)滑。病為類(lèi)中辨》亦沿用之稱(chēng)為苦辛咸寒法。表明方藥的具體風(fēng),屬風(fēng)痰瘀阻,氣血失調(diào),肝腎虧虛。取抵當(dāng)湯應(yīng)用,當(dāng)據(jù)病證的不同而變通,如余曾用治出血熱意加減。急性腎功能衰竭獲得顯效,對(duì)卒中之瘀熱阻竅證,藥用:熟大黃5g,生大黃5g(后下),桃仁10亦常用之。水蛭3g,地龍10g,鬼箭羽12g,膽南星10g,炙陳某,男,52歲,干部。1982年12月23日入僵蠶10g稀薟草15g,石斛12g,生地黃15g,淮院。牛膝10g,桑寄生15g,續(xù)斷15g。服14劑后,大5天前形寒發(fā)熱,全身酸痛,繼之身熱加劇,便通暢,但小便有時(shí)失控,守前方加煨益智仁10高達(dá)40℃,頭痛身疼,惡心嘔吐。在鄉(xiāng)醫(yī)院擬診g,路路通10g。服1個(gè)月后再診時(shí),又訴大便34為流行性出血熱,采用西藥補(bǔ)液、糾酸抗感染、激日一行,且小便不暢,右手時(shí)有抖動(dòng),原方生大黃素等。1d來(lái)熱退,神萎,腰痛明顯,尿少,日400加至10g,并加炒枳實(shí)10gmL左右,小便短赤,口干口苦,渴而多飲,大便5藥治3個(gè)月后,大便尚調(diào),隔日1次,但苔黃日未行,舌苔焦黃,舌紅絳,脈細(xì)滑。因病情加重,厚膩質(zhì)黯紅脈細(xì)滑。擬方:生大黃10g(后下),轉(zhuǎn)來(lái)住院治療。體檢:T6.9℃,F0次/分,R22次桃仁10g,炙水蛭5g,地龍10g炙僵蠶10g,膽南分,BP3496mmHg,呈急性病容神萎倦息,顏星10g,鬼箭羽12g,石斛12g,稀薟草12g,淮牛面潮紅,雙瞼輕度浮腫,球結(jié)膜下出血,胸背兩側(cè)膝12g,赤芍12g,紅花6g,澤蘭15g,澤瀉15g,腋下有散在出血點(diǎn)兩肺未聞及干濕暖音,心律加減進(jìn)退近1年,病情平穩(wěn)。齊,80次/分,心音稍低鈍,無(wú)病理性雜音,腹?jié)M無(wú)2001年2月再診時(shí),復(fù)查CT:梗死灶明顯縮壓痛,肝脾(-),兩腎區(qū)有叩擊痛,神經(jīng)系統(tǒng)(-)小。右下肢乏力,但不麻,頭不昏,大便又秘,苔黃血查WBC58×109/L,N0.49,L0.14,PC210膩,質(zhì)黯紅,脈小弦滑。仍屬風(fēng)痰瘀阻,腸腑熱結(jié),109/1,Hb135g1,尿素氮23.2mmL。尿檢:色肝腎虧虛,且屬實(shí)多虛少。處方:生大黃15g(后黃,蛋白(+++),膿細(xì)胞少,紅細(xì)胞少。下),芒硝6g(分沖),桃仁10g,水蛭5g,地龍10辨治經(jīng)過(guò):熱毒壅盛,彌漫三焦,血瘀水停,治,稀薟草15g,紅花10g,石斛12g,牛膝12g,炙子瀉下通瘀。藥用:生大黃30g(后下),芒硝24g僵蠶10g陳膽南星10g,天麻10g,14劑后大便(分L凵中國(guó)煤化工鮮生地60g大麥通暢,一般情況良好,因血脂偏高,上方又加生山冬CNMHG茅根30g配合西楂肉15g,洋瀉15g,決明子15g,并進(jìn)一步用白薇藥支持療法,藥后大便日行六七次,小便隨之增15g,澤蘭15g,炮山甲10g,活血通絡(luò)、清熱涼血,多,呃逆亦除,2日后原方去芒硝加車(chē)前子15g,加減服用半年余后,肢體活動(dòng)明顯改善。10月3繼服4日,小便日行5600mL,渴喜冷飲,寐差多周仲瑛:經(jīng)方的變通應(yīng)用第4期207言,煩擾不寧,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。BPl50/110下,且可互為轉(zhuǎn)化,如《證治匯補(bǔ)》說(shuō):“飲者,蓄水mmHg,血查WBC16.9×101,N0.92,L008,PC之名”。故治飲、治水、治臌諸方,每可通假應(yīng)用66×10L,尿素氮33.9mmol/L。熱毒劫陰,心腎三是治水、治飲總應(yīng)以溫化為原則,因溫藥有助于兩傷,治予滋腎清心養(yǎng)陰清熱。藥用:北沙參15氣化水行津液輸化復(fù)常,則水飲自消。g,石斛15g,生地30g,玉竹12g,淮準(zhǔn)山藥12g,山4白虎加人參湯—治產(chǎn)后高熱(產(chǎn)后附件炎萸肉12g,丹皮10g,知母10g,龍骨30g,覆盆子本方功能清熱生津,主治氣分熱盛,津氣兩傷15g,蓮心3g,白茅根30g,服4日后煩渴已解,神之證。藥用生石膏辛甘大寒以清壯熱,知母苦寒靜,尿量遞減至2200mL/日,尿檢(-)。血查助石膏清熱生津,佐以甘草、粳米和中益胃。因熱WBC62×10/L,L0.40,N0.60,尿素氮10mmo/盛津傷氣耗,故加人參以益氣生津。后世每以白L。轉(zhuǎn)予滋陰固腎善后?；橹鞣?加減變通,從治外感熱病擴(kuò)大到內(nèi)傷病3小青龍湯—治臌脹腹水證,頗多發(fā)展。今用治產(chǎn)后高熱,亦獲顯效。本方功能解表蠲飲,止咳平喘。主治外寒內(nèi)凌某,女,26歲。飲證,喘咳痰多清稀,胸滿(mǎn)不得臥,背冷惡寒,或肢病史:產(chǎn)后1周,從10月30日起惡寒發(fā)熱,面浮腫、小便不利、舌苔白滑、脈浮緊等癥。藥用往來(lái)起伏不定,汗出不解,去某醫(yī)院診治,檢查瘧麻黃、桂枝解表散寒,宣肺平喘,干姜、細(xì)辛溫肺化原蟲(chóng)(-),試從瘧疾治療不效,又見(jiàn)左下腹隱痛,飲,助麻桂解表,五味子酸收斂氣,芍藥和營(yíng)養(yǎng)陰,乃至本院門(mén)診婦科治療,近日惡露呈黏稠塊狀偶散收相合,半夏燥濕化痰,和胃降逆,并為佐制,炙有淡紅色,昨夜高熱達(dá)40℃,汗出不解。迄今近甘草益氣和中,調(diào)和諸藥。筆者曾于60年代,根20日,故予住院治療。據(jù)支飲的發(fā)病機(jī)理,用治1例臌脹重度腹水繼發(fā)癥狀:寒熱往來(lái)不定,熱重于寒,汗出不解,昨喘咳的病例,竟獲水祛臌消的奇效。茲簡(jiǎn)介如下。日熱勢(shì)加劇,頭昏痛腰脊肢節(jié)酸楚口干而苦,有沈某,男,50歲,因發(fā)熱、便下紫血而入院。熱臭氣,惡露黏稠,偶有淡紅色,左下腹隱隱作痛查見(jiàn)脘下觸有包塊,但不痛,經(jīng)治發(fā)熱、下血均瘥,大便尚調(diào)唇干、呈紫褐色,苔薄白質(zhì)紅,脈濡數(shù)而腹部日漸膨脹,漸至臍突,青筋暴露,腹水征明檢查:精神倦怠,面紅,頭發(fā)濕潤(rùn)多汗,呼吸較顯,經(jīng)用補(bǔ)氣、運(yùn)脾、溫腎、逐水諸法俱不效,住院快,肝大肋下1.5cm,劍突下3cm,左下腹有輕度半年有余,反復(fù)檢查既非肝硬化腹水,也非腎病,壓痛左側(cè)鼠蹊部有豌豆大淋巴結(jié),有壓痛、能活難以明確辨病診斷。當(dāng)時(shí)天氣日冷,見(jiàn)其伴有明動(dòng),二側(cè)腎區(qū)無(wú)明顯壓痛、叩擊痛。婦科檢查陰道顯的咳喘,咯吐多量白色泡沫痰液,苔白,脈弦。見(jiàn)少量膿性分泌物,有臭味,左側(cè)附件輕度增厚,重新辨證,認(rèn)為起病雖屬血瘀氣滯,肝脾兩傷,水稍有壓痛。T39.2℃,P10/分,WBC16600m3濕內(nèi)停,但當(dāng)前的病機(jī)主要為寒飲伏肺肺氣不N0.91,L0.09,胸透(-),小便常規(guī)(導(dǎo)尿)尿酸宣,通調(diào)失司,乃徑取小青龍湯原方,溫肺化飲,開(kāi)鹽(+++),以后重復(fù)3次(-),僅見(jiàn)膿細(xì)胞0上啟下,意圖通過(guò)開(kāi)肺以利尿化飲以消水,藥用1,尿培養(yǎng)(-),血培養(yǎng)(-),陰道分泌物培養(yǎng):白麻黃5g,桂枝10g,干姜5g細(xì)辛3g,白芍10g,色葡萄球菌、非溶血性鏈球菌。五味子3g,法半夏10g,甘草3g,藥后腹水隨咳辨證治療,產(chǎn)后氣血虛弱,外邪乘襲,營(yíng)衛(wèi)不喘咯痰的改善而日漸消退,經(jīng)月痊愈。但亦未見(jiàn)和,邪稽少陽(yáng),有熱入血室、動(dòng)風(fēng)發(fā)痙之慮,治以扶小便明顯增多,足證前人:“治飲不在利小便,而在正達(dá)邪,和解清熱,方宗柴桂各半湯、清魂散出人。通陽(yáng)化氣”的論點(diǎn),實(shí)為經(jīng)驗(yàn)之談。我院張澤生老處方:柴胡10g,桂枝10g,白芍10g,炒黃芩10g,教授,在1972年對(duì)實(shí)習(xí)生談臨床經(jīng)驗(yàn)時(shí)曾引用荊芥炭5g青蒿10g,白薇10g,生黃芪10g,當(dāng)歸過(guò)這一驗(yàn)案,作為開(kāi)肺化飲法治療臌脹腹水的例10g,川芎5g,茯苓10g,澤蘭10g,甘草3g,生姜中國(guó)煤化工熱仍有38.8℃,本治例給人的啟迪,一是突破了臌脹從肝脾汗多CNMHG汗出淋漓。中午腎三臟辨治的一般常規(guī),表明溫開(kāi)肺氣,亦可起到熱勢(shì)升間,丹度甲證,人汗淋漓畏風(fēng),面通調(diào)水道,消水除脹的作用。二是痰、飲、水、濕同赤,心中煩熱,口干欲飲,苔薄白質(zhì)紅,脈數(shù)大而出一源俱屬津液不歸正化停積而成在一定條件按之虛軟,似為熱在氣分、津氣不足之候同時(shí)唇208南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)200年7月第21卷第4期色紫暗,少腹隱痛,惡露不清,又有熱入血分之勢(shì),測(cè)體溫40℃,但身熱不揚(yáng),胸悶厭食,惡心欲吐,急擬人參白虎湯清熱生津,兼清血室之熱,防其內(nèi)口中頻頻滲吐黏沫,口苦黏,渴不欲飲,頭昏,尿少傳。處方白抄參10g,生石膏60g(先),知母10深黃,舌苔白嫩脈濡數(shù)。g,生甘草3g,丹皮10g,赤芍10g,澤蘭10g,山梔檢查:血WBC10400/mm3,N0.88,L0.12,尿10g,葉0片,于午后3時(shí)許服藥藥后心中煩常規(guī):蛋白微量膿細(xì)胞(+)、上皮細(xì)胞少、顆粒管熱大減,汗出減少,身熱減輕,夜8時(shí)測(cè)體溫型少,胸透(-),肥達(dá)氏反應(yīng):“0”1:8,“H"80,瘧原38℃,乃從原方減生石膏知母為半量連夜加服,蟲(chóng)(-),導(dǎo)尿培養(yǎng)3次,白色葡萄球菌凝固酶第3日上午,體溫37.4℃,煩渴已平,汗少,舌紅較(+),大便培養(yǎng)3次(-),血培養(yǎng)(-)。淡轉(zhuǎn)以清營(yíng)解熱之劑,方用青蒿10g,白薇10g,治療:先從暑濕外客,濕熱內(nèi)蘊(yùn)論治,予芳化赤芍10g,白芍10g,當(dāng)歸10g,川芎3g,澤蘭10解表淡滲利濕之劑仿藿樸夏苓湯香需飲,繼用g,丹皮10g,炒黃芩5g,山梔10g,白抄參⑩0g,焦連樸飲清熱化濕,經(jīng)旬效均不顯,寒熱起伏,熱盛楂炭12g,茯苓12g,葉20片,第4日熱不再起之前先有形寒,熱勢(shì)弛張于38℃~40℃,汗出熱惟腸鳴隱痛便溏,方予歸芍六君湯,補(bǔ)益氣血,健降,但仍然復(fù)升,胸悶,腹脹,小便黃,乃從濕熱郁運(yùn)脾胃。復(fù)查WBC5400m3,N0.66,L0.03,嗜阻少陽(yáng),水飲內(nèi)停,膀胱氣化不利施治,用柴胡桂酸細(xì)胞0.04姜合五苓、二妙等方,藥予柴胡5g,桂枝5g,黃芩按:此例經(jīng)驗(yàn)主要在于掌握白虎證大熱、大6g,干姜3g,豬苓12g,赤苓12g,蒼術(shù)6g,黃柏5渴大汗、脈大的特點(diǎn)結(jié)合產(chǎn)后高熱津氣兩傷,g,薏苡仁12g,澤瀉10g,車(chē)前子10g(包),滑石脈虛大的具體表現(xiàn),用人參白虎湯后,在5h左10g,通草3g,藥后汗出熱降,盤(pán)旋于37℃~38℃右,即能使高熱下降,癥狀改善既顯示有斯證用之間,不復(fù)升高,自無(wú)熱感,癥狀改善考慮久病體斯藥的重要性同時(shí)也提示了勿拘泥于產(chǎn)后宜溫虛濕蘊(yùn)不化濕重于熱,從原方加黨參10g補(bǔ)忌涼的說(shuō)法。氣,并入甘草3g法半夏6g,生姜2片,紅棗3枚5柴胡桂枝干姜湯——治急性腎盂腎炎以和中,熱得純解,諸癥消失。原意出入善后。血本方屬柴胡證類(lèi)方變法,治傷寒誤予汗下,太查WBC5600m3,N0.78,L0.26,小便蛋白微陽(yáng)余邪不盡,內(nèi)陷少陽(yáng)樞機(jī)不利,水飲停積,陽(yáng)郁跡、膿細(xì)胞少。不宣,少陽(yáng)熱邪與水飲互結(jié)不化,寒熱雜見(jiàn),出現(xiàn)按:本治例邪熱雖在少陽(yáng),但太陽(yáng)余邪不盡胸脅滿(mǎn)微結(jié),往來(lái)寒熱,心煩口渴,小便不利等癥。故既用柴芩以和少陽(yáng),又用桂枝太少同治,因水飲藥用柴胡、黃芩和解少陽(yáng),清泄邪熱,瓜蔞根、牡蠣內(nèi)蓄,病在膀胱之府,癥見(jiàn)惡心,口滲黏沫,渴不欲開(kāi)結(jié)逐飲,桂枝、干姜、甘草宣化停飲透達(dá)郁陽(yáng)。飲尿少深黃,故合五苓散以通陽(yáng)化飲利水,有別共奏寒熱并調(diào)之功。今用治急性腎盂腎炎少陽(yáng)證于原方水飲逆于胸脅,飲停津遏之用瓜蔞根、牡蠣兼飲停陽(yáng)郁獲效殊佳。以潤(rùn)燥生津,開(kāi)結(jié)逐飲,因寒熱并見(jiàn),而以寒為主楊某,女,21歲。故既取干姜佐桂枝以散寒,又取黃芩佐柴胡以除病史:7月16日開(kāi)始,形寒發(fā)熱,測(cè)體溫?zé)帷Ｈ胶徒馀c溫化并重,已非一般和解清利之40℃,熱勢(shì)以上午10時(shí)左右,午后日晡之時(shí)為著,法。汗出不多,經(jīng)某醫(yī)院給予抗菌消炎藥治療,至今8參考文獻(xiàn)日,身熱未降,故予住院。[]吳貽谷,宋立人中華本草(精華本)M].上海:上?？瓢Y狀:身熱汗少,陣有惡寒,寒后則熱勢(shì)更甚,技出版社,98.30中國(guó)煤化工CNMHG