2012年6月第19卷第18期醫(yī)護(hù)論壇39例嚴(yán)重肝外傷的手術(shù)分析牙韓年廣西壯族自治區(qū)鳳山縣人民醫(yī)院普外科,廣西鳳山547600摘要]目的探討嚴(yán)重肝外傷的手術(shù)方法和治療經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析39例嚴(yán)重肝外傷患者的臨床資料,均行手術(shù)治療:單純縫合修補(bǔ)4例,帶蒂大網(wǎng)膜或明膠海綿填塞加縫合17例,不規(guī)則性肝切除術(shù)9例,單純紗布填塞3例肝動脈結(jié)扎3例,門靜脈修補(bǔ)1例,下腔靜脈及肝靜脈修補(bǔ)2例。結(jié)果39例患者中治愈34例,死亡5例。術(shù)后并發(fā)癥11例。結(jié)論手術(shù)是嚴(yán)重肝外傷的根本治療措施,合理選擇手術(shù)方式,完善圍術(shù)期綜合治療是提高搶救成功率的關(guān)鍵[關(guān)鍵詞]嚴(yán)重肝外傷;手術(shù);診斷;分析[中圖分類號]R6573[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1674-4721(2012)06c)-0171-02嚴(yán)重肝外傷病情危重,岀血兇猛,常合并失血性休克和腹部癥狀及體征為主,輔助檢査是明確診斷的必備手段。診斷膽汁性腹膜炎。若診治不及時將導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡,死性腹穿和B超檢査對診斷幫助較大,且簡單、易行、準(zhǔn)確率高,亡率可高達(dá)50%。本院2005年2月~2010年8月收治嚴(yán)重應(yīng)作為首選。腹部CT對判斷肝損傷的程度及選擇治療方法具肝外傷患者39例,均行手術(shù)治療,現(xiàn)報道如下有重要指導(dǎo)意義。但對危重患者不要強(qiáng)調(diào)上述檢查,有時僅靠1資料與方法腹部體征和腹穿即需作出緊急剖腹的判斷,否則會延誤治療。1.1一般資料3.2治療問題本組39例中,男27例,女12例,年齡10-64歲,平均32.1術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)在較短時間內(nèi)做好急診術(shù)前準(zhǔn)備,嚴(yán)重肝386歲。損傷原因:開放性損傷7例,其中銳器傷5例,火器外傷出血兇猛,就診時多合并嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克。因此及傷2例;閉合性損傷32例,其中車禍傷19例,墜落傷8例,早、快速、足量液體或輸血擴(kuò)容防治休克是術(shù)前急救的關(guān)鍵鈍器傷3例,擠壓傷2例。合并傷:顱腦外傷3例,肋骨骨折如術(shù)前能夠糾正休克,手術(shù)相對比較安全,但切忌為了糾正6例(伴血?dú)庑?例),胃腸破裂4例,脾破裂3例,膈肌損傷休克或追求術(shù)前診斷進(jìn)行過多輔助檢查而耽誤治療。2例,腹膜后血腫2例,腎臟損傷1例,四肢骨折4例,脊柱3.2.2手術(shù)方式嚴(yán)重肝外傷一經(jīng)確診,應(yīng)盡早手術(shù)。尤其是骨折1例,下腔靜脈以及肝靜脈損傷2例。損傷分級:按病情特別嚴(yán)重者,應(yīng)爭分奪秒,剖腹探査。本組1例肝穿透傷994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST)判定的分級標(biāo)準(zhǔn),Ⅲ級以并門靜脈裂傷,伴面部、背部等多處刀刺傷,人院時即送入手上即為嚴(yán)重肝損傷。本組Ⅲ級27例,Ⅳ級9例,Ⅴ級3例。術(shù)室,約10min心跳、呼吸停止,緊急開腹控制出血而獲得1.2臨床表現(xiàn)成功。手術(shù)原則是徹底清創(chuàng),嚴(yán)格止血,防止膽漏,充分引流國。本組人院時除1例昏迷者無主訴外,其余均訴不同程度筆者體會:(1)徹底清創(chuàng)肝臟裂口的血塊、粉碎或失活組織的腹痛,查體除2例腹部體征不典型外,其氽均有腹膜刺激異物等,將創(chuàng)面的血管或膽管斷端仔細(xì)結(jié)扎,以免發(fā)生膽漏征。就診時距受傷時間1~8h。24例人院時已進(jìn)入休克狀態(tài)?；蛟俪鲅?。(2)縫合修補(bǔ)法:本法適用于裂口不深、出血不多腹腔穿刺除2例體位不配合無法穿刺外,其余均穿刺抽岀不創(chuàng)緣較整齊的病例。如縫合前將大網(wǎng)膜、明膠海綿填入裂口凝血。36例行腹部B超或CT檢查均提示腹腔積液和肝臟完可提高止血效果并加強(qiáng)縫合的牢固性。本組中應(yīng)用21例均整性破壞。為Ⅲ級肝損傷,效果滿意。1例出現(xiàn)膽漏,11d后再次剖腹切1.3手術(shù)方法開膽總管置T管引流,2個月后膽漏愈合。(3)肝葉/段切除39例均行手術(shù)治療:單純縫合修補(bǔ)4例,帶蒂大網(wǎng)膜或術(shù):適用于有大塊肝組織破損,特別是粉碎性肝破裂、實(shí)質(zhì)斷明膠海綿填塞加縫合17例,不規(guī)則性肝切除術(shù)9例,單純紗離及毀損嚴(yán)重時。不規(guī)則肝葉切除能夠最大限度保護(hù)未受損布填塞3例,肝動脈結(jié)扎3例,門靜脈修補(bǔ)1例,下腔靜脈及的肝組織。死亡率比規(guī)則性肝切除明顯降低,是治療嚴(yán)重肝肝靜脈修補(bǔ)2例。外傷的有效手段。本組9例行不規(guī)則肝葉切除,除1例因其結(jié)果他原因死亡外均痊愈。如果傷及肝內(nèi)較大膽管或作了肝組織本組39例患者中,34例痊愈;死亡5例,其中肝損傷Ⅲ大塊切除者,加行膽總管引流,可減少膽瘺或再出血的機(jī)會。級1例,Ⅳ級2例,級2例。3例在術(shù)中死于難以糾正的失本組3例肝葉切除+膽總管T管引流,術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。血性休克,1例死于多器官功能障礙綜合征(MODS),1例死于(4)肝動脈結(jié)扎術(shù):適于深在而復(fù)雜的肝裂傷經(jīng)縫合創(chuàng)面血腦疝。出現(xiàn)并發(fā)癥11例,其中再岀血2例,均再次手術(shù)止血,腹管仍不能控制出血時。本組行肝動脈結(jié)扎3例。術(shù)后膽漏1例腔感染3例,膽漏2例,肝膿腫1例,應(yīng)激性潰瘍1例,多器官經(jīng)保守治療痊愈和圾保肝治疔好轉(zhuǎn)功能衰竭2例。(5)紗布塊填塞中國煤化工已有大塊缺損而3討論止血不滿意且無CNMHG是目前公認(rèn)為嚴(yán)3.1診斷問題重肝破裂處理的一項(xiàng)救命措施。本組應(yīng)用3例,其中2例達(dá)嚴(yán)重肝外傷早期診斷才能及時搶救患者的生命。診斷仍以(下轉(zhuǎn)第174頁)CH| NA MODERN MEDICINE中國當(dāng)代醫(yī)藥171·醫(yī)護(hù)論壇2012年6月第19卷第18期2.2兩組患者術(shù)后恢復(fù)效果的比較950%,對照組臨床恢復(fù)總有效率為80.0%,觀察組患者術(shù)后觀察組Ⅰ級17例,Ⅱ級15例,Ⅲ級6例,Ⅳ級2例,V恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)級0例,臨床恢復(fù)總有效率為95.0%;對照組Ⅰ級7例,Ⅱ級綜上所述,臨床采用小骨瓣外側(cè)裂人路顯微手術(shù)治療高5例,Ⅲ級20例,Ⅳ級6例,V級2例,臨床恢復(fù)總有效率為血壓腦出血效果較好,能夠明顯縮短平均手術(shù)時間,降低手80.0%。觀察組患者術(shù)后恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)術(shù)風(fēng)險,減少并發(fā)癥的發(fā)生,術(shù)后患者恢復(fù)較快,值得臨床進(jìn)計學(xué)意義(x2=411,P<0.05)。步推廣應(yīng)用。3討論高血壓腦出血是臨床上一種發(fā)病率、致殘率、致死率極1張建黨,王昆鵬.小骨瓣外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)高的全球性疾病,嚴(yán)重危害人類生命健康的嚴(yán)重疾病。臨床出血中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(13):81-83采用經(jīng)小骨瓣外側(cè)裂入路手術(shù)進(jìn)行治療,與傳統(tǒng)的去骨瓣手2付萬新,康春華,彭志強(qiáng).早期小骨瓣開顱經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療相比,其優(yōu)點(diǎn)在于:(1)縮短了開顱至吸除血腫的時術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血中國老年學(xué)雜志,2010,30(18)間,從而減少了手術(shù)對正常腦組織的損害和牽拉,對患者的2597-2599創(chuàng)傷較小,術(shù)后患者恢復(fù)較快,也降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生3]呂然博,小骨窗經(jīng)外側(cè)裂手術(shù)治療高血壓腦出血的療效觀察J臨床(2)手術(shù)入路是通過腦自然裂隙進(jìn)入血腫腔,手術(shù)暴露較好合理用藥雜志,2011,4(7):139-1降低了對腦部血管的損傷,并使得血腫的吸除較為徹底和安4劉秋成,雷學(xué),宏偉,等小骨窗經(jīng)側(cè)裂島葉入路顯微手術(shù)治療基底全,有利于周圍腦組織地早期功能恢復(fù);(3)術(shù)中必要時可以節(jié)高血壓腦出血36例臨床分析[卩.河北醫(yī)藥,2000,31(5):523-524進(jìn)行顳側(cè)血管減壓,并且在顯微鏡的視線下,可以完全窺視5曉飛,馬寶中,基底節(jié)高血壓腦出血小骨窗經(jīng)側(cè)裂-島葉人路顯微手術(shù)治療臨床分析中國實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(4):103-104血腫全貌,也可以妥善地進(jìn)行止血而不傷及正常的腦組織,間6蘭榮寶,仇洪,張傳東,等超早期小骨窗開顱治療高血壓腦出血96防止因靜脈回流不暢而加重腦水腫的發(fā)生阝。在本研究中,例臨床分析[廣西醫(yī)學(xué),2010,32(11):1365-1367觀察組患者平均手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后平均7]譚翱.不同手術(shù)方法治療高血壓腦出血的療效分析[廣西醫(yī)學(xué)清醒時間、血腫清除率及術(shù)后7dGCS評分均優(yōu)于對照組,008,30(2):185-18差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組臨床恢復(fù)總有效率為(收稿日期:2012-03-15本文編輯:郭靜娟)(上接第171頁)到止血目的。(7)累及肝靜脈或肝后下腔靜脈的處理非常棘[參考文獻(xiàn)]手,死亡率高。本組2例均因出血兇猛,血源不足,最終修補(bǔ)吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M]6版.北京:人民衛(wèi)生出版社未能成功。手術(shù)應(yīng)根據(jù)肝損傷情況選擇不同的術(shù)式,力求簡2005:954-955單、有效。探查要仔細(xì)和全面,以免遺漏合并傷。術(shù)畢常規(guī)在2吳孟超,肝臟外科學(xué)M.2版,上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,202膈下、肝周及盆腔放置有效引流,對術(shù)后觀察及控制腹腔內(nèi)感染有重要的作用[3]丁勝義,楊廣順.27例嚴(yán)重肝外傷治療體會肝膽外科雜志3.23合并傷和術(shù)后并發(fā)癥的處理合并傷應(yīng)根據(jù)傷情的輕2010,18(1):37-39重緩急,優(yōu)先處理顱腦外傷、胸外傷等危及生命的損傷。本組4]楊永清,徐峰,黃嘵敏.不規(guī)則性肝切除對嚴(yán)重肝外傷的診治體會J肝膽外科雜志,2010,18(5):353-32例合并顱腦損傷者,同時進(jìn)行手術(shù)均搶救成功。加強(qiáng)術(shù)后15周學(xué)魯,填塞法在嚴(yán)重肝外傷中的應(yīng)用(附13例報告廣西醫(yī)學(xué)觀察,有效抗感染及支持治療,保護(hù)重要器官功能,保持引流2004,26(8):1108-1109通暢,積極防治腹腔感染、出血、膽漏、MODS等并發(fā)癥,亦是阿6林忠生.閉合性肝外傷診治現(xiàn)狀廣西醫(yī)學(xué),2009,312):1859-1861提高治愈率的關(guān)鍵。(收稿日期:2012-03-28本文編輯:郭靜娟)(上接第172頁)胞增加不顯著。約半數(shù)患者周圍血中的白細(xì)胞不增高,僅表結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10):651-655現(xiàn)為中性多核及桿狀核細(xì)胞比例增加,白細(xì)胞數(shù)增加,多為21中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案(10-15)×10%L。(5)病原菌以革蘭陰性桿菌為主,多為大腸埃中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(4):201-204.希菌、克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌等,常致重癥肺炎,以咳嗽、1商學(xué)被.22例老年肺炎的臨床特點(diǎn)分析山中國醫(yī)前沿2016咳痰者最多見。因此,老年性肺炎由于其易感性、癥狀的多樣性及并發(fā)145,185側(cè)老年肺炎臨特點(diǎn)和治療分析臨肺科雜志,癥多等特點(diǎn),加之老年人多合并多種基礎(chǔ)疾病,故治療棘手、151李志彬,黃卓腩泰臨床分析廣西醫(yī)學(xué),2003,25病死率高,了解老年性肺炎的諸多特點(diǎn),對于老年性肺炎的(11):2272-22中國煤化工治療有很好的指導(dǎo)作用6]陳玉風(fēng),高靜CNMHG分析廣西醫(yī)學(xué)參考文獻(xiàn)]002,24(2):22中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南隊(duì)中華收稿日期:2012-03-27本文編輯:郭靜娟)醫(yī)藥 CHINA MODERN MEDIC|NE