第11卷第12期河北醫(yī)學(xué)Vol.11 ,No. 122005年12月HEBEI MEDICINEDec.2005新生兒臂叢神經(jīng)損傷有2例因巨大兒肩難產(chǎn)引起占40%( 2/頭徑較大時(shí)需測肩徑及胸圍,應(yīng)警惕肩難產(chǎn)發(fā)生。孕婦糖尿病、孕婦身材高大、過期產(chǎn)、曾分娩過巨大兒者要警惕。估計(jì)非2.1.2臀位助產(chǎn)后出胎頭困難:我院10年間臀位助產(chǎn)54人糖尿病孕婦胎兒體重≥4500g糖尿病孕婦胎兒體重≥4000g應(yīng)次臂叢神經(jīng)損傷1例發(fā)生率1. 85%( 1/54 )頭位分娩臂叢神行剖宮產(chǎn)術(shù)。本文3例巨大兒中有2例估計(jì)不足造成胎兒損經(jīng)損傷發(fā)生率0.11%( 4/3676).兩者之間存在顯著差異。由傷。因此產(chǎn)前盡可能準(zhǔn)確估計(jì)胎兒體重考慮巨大兒時(shí)慎重選此可見臀位陰道助產(chǎn)出頭困難是引起新生兒臂叢神經(jīng)損傷的擇分娩方式。重要原因。據(jù)報(bào)道臀位經(jīng)陰道分娩新生兒臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生2.2.2嚴(yán)密觀察產(chǎn) 程妊娠期糖尿病胎兒頭小肩寬易造成肩率較頭位高17倍3]本文為16. 8倍。難產(chǎn)非巨大兒頭盆不稱、骨盆入口扁平者第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)2.1.3手術(shù)方式選擇不當(dāng)本文雖沒有發(fā)生,但有報(bào)道腹膜外程延長特別是第二產(chǎn)程延長或先露部下降受阻時(shí)肩難產(chǎn)發(fā)剖宮產(chǎn)發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷病例主要是發(fā)現(xiàn)娩肩困難未及時(shí)剪生率增高。據(jù)報(bào)道巨大兒伴第二產(chǎn)程>1h者肩難產(chǎn)發(fā)生率為開腹膜而致肩難產(chǎn)用力牽拉造成臂叢神經(jīng)損傷。35%。故認(rèn)為對(duì)于第二產(chǎn)程延長、先露部下降受阻或緩慢尤2.1.4其他原因:肩難產(chǎn)時(shí)胎頭過度側(cè)牽可引起臂叢神經(jīng)損其是產(chǎn)前估計(jì)胎兒體重>4000g應(yīng)警惕肩難產(chǎn)發(fā)生應(yīng)放寬剖傷但另一方面可能在分娩前已存在宮內(nèi)損傷而非產(chǎn)傷所致。宮產(chǎn)指征。宮內(nèi)壓力(產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí))分娩時(shí)母親用力屏氣等原因可能是發(fā)2.2.3 正確處理肩難產(chǎn)- -旦發(fā)生肩難產(chǎn)應(yīng)立即處理防止造.生臂叢神經(jīng)損傷的因素;吊-種因素是當(dāng)胎兒下降經(jīng)過母體骨成新生兒重度窒息及死亡。常規(guī)側(cè)切,增大胎兒娩出空間;屈盆后肩在母體骶岬上的碰撞可導(dǎo)致胎兒后肩臂叢神經(jīng)損傷。大腿產(chǎn)婦雙腿極度屈曲貼近腹部,雙手抱膝,減小骨盆傾斜產(chǎn)后應(yīng)對(duì)新生兒進(jìn)行肌電圖的測定這對(duì)區(qū)分臂叢神經(jīng)損傷是度使腰骶部前凹變直充分利用后三角;壓前肩:與恥骨聯(lián)合因產(chǎn)傷而致或是產(chǎn)前已存在有意義。因肌肉神經(jīng)損傷約需10d上方向后下加壓同時(shí)助產(chǎn)者牽引胎頭;旋肩:食、中指伸入陰才出現(xiàn)肌動(dòng)描記變化“4。本文中的例4孕38周時(shí)胎兒入盆，道 緊貼胎兒后肩背部將后肩向側(cè)上旋轉(zhuǎn)胎頭同方向旋轉(zhuǎn)后以LOA位入盆(產(chǎn)前B超、分娩時(shí)胎位證實(shí)),而分娩時(shí)胎背位肩旋至前肩位置時(shí)娩出牽后臂娩后肩:娩前肩困難時(shí)選擇先于孕婦右側(cè)這說明胎兒頸部一直處于右側(cè)頸部受牽拉位置達(dá)娩后肩效果很好掌握臀位助產(chǎn)技巧:胎兒軀干娩出后,立即3周41周產(chǎn)鉗分娩新生兒4100g，無肩難產(chǎn),出生后右上肢蒼協(xié)助雙肩內(nèi)收雙臂娩出后再牽拉胎頭用力適度,不能強(qiáng)行牽白無肌力,說明血液循環(huán)也受影響而且時(shí)間較長造成這種原拉適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征提高臀位產(chǎn)新生兒質(zhì)量。發(fā)生肩難因可能是由于胎兒較大,而子宮腔相對(duì)較小胎頭適應(yīng)骨盆各產(chǎn)時(shí)應(yīng)做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。經(jīng)線入盆,而胎體不能與之旋轉(zhuǎn),因當(dāng)時(shí)未進(jìn)行肌電圖檢查未參考文獻(xiàn)能及時(shí)判定原因。另例2為胎吸分娩無肩難產(chǎn),右臂叢神經(jīng)[1] 吉士俊.新生兒產(chǎn)傷的診斷和處理J ].中國實(shí)用婦科與損傷。因此說明可能存在宮內(nèi)損傷。產(chǎn)科雜志,1997 ,13(4)212.2.2臂 叢神經(jīng)損傷預(yù)防及對(duì)策[2] 章小維等.新生兒臂叢神經(jīng)損傷原因和預(yù)后分析J]中2.2.1正確估計(jì)胎兒體重隨著生活條件的提高人們對(duì)孕產(chǎn)國實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,1995 11(6 ) 321.婦胎兒的重視孕期營養(yǎng)過剩,巨大兒明顯增多。以下情況巨. [3] 劉淑云.臀先露胎、嬰兒并發(fā)癥及相關(guān)因素J ].中國實(shí)用大兒可能性較大腹部檢查宮高> 35cm胎心位置偏高頭先露婦產(chǎn)科雜志,1991 7( 1 )212.高浮跨恥征陽性;宮高+腹圍≥140cm時(shí),巨大兒發(fā)生率為[4]莊依亮.產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷的臨床思考和技術(shù)防范J]57.3% ;B 超胎兒雙頂頸> 10cm、股骨長≥8cm、胎兒腹圍>實(shí)用婦產(chǎn)科雜志2004 20( 1 ) 58.33em 3項(xiàng)指標(biāo)準(zhǔn)確率80%以上5]。另有報(bào)道:宮高> 35cm、胎[5]樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M]第6版.北京:人民衛(wèi)生出版兒雙頂頸>9.6cm、股骨長>7.6cm ,巨大兒可能性大。當(dāng)胎兒.社,2004. 130-132.文章編號(hào):1006 - 6233( 2005 )12 -1121 -03.聚乙二醇4000治療老年人功能性便秘85例吳寧生，魏馨林(江蘇省南京市江寧區(qū)丹陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院，江蘇南京211157 )中國煤化工關(guān)鍵詞:聚乙二醇4000;老年人;功能性便秘中圖分類號(hào): R574. 62文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: BMYHCNMHG慢性便秘是常見的消化道癥狀其中功能性便秘的主要病加。研究顯示亞洲地區(qū)老年功能性便秘的發(fā)生率約11%[12]。理生理學(xué)改變?yōu)榻Y(jié)腸通過時(shí)間延長，發(fā)生率隨年齡增長而增1121.第11卷第12期河北醫(yī)學(xué)Vol.11 No. 122005年12月HEBEI MEDICINEDec.2005 .由于便秘常嚴(yán)重的影響與健康相關(guān)的生活質(zhì)量'3]部分便秘患0.75次/d )保持在接近1次/d ,兩組間P <0.05 和P <0. 01。者并出現(xiàn)明顯的敵意4]顯示其發(fā)病存在著明顯的社會(huì)心理因治療2周后試驗(yàn)組大便性狀恢復(fù)正常者為69.8%對(duì)照組為素因此引起消化界及社會(huì)的日益關(guān)注。除了-些嚴(yán)重的便秘40.2 %(P <0.05 )。4周結(jié)束后,試驗(yàn)組81.5 %患者大便狀患者(如結(jié)腸無動(dòng)力、盆腔裂孔疝等)需進(jìn)行手術(shù)治療外[50]大態(tài)保持正常對(duì)照組52.4 % (P <0.01 )。兩組患者治療期大部分通過內(nèi)科治療可以緩解,其中滲透性輕瀉劑聚乙二醇便分型平均計(jì)分分別為試驗(yàn)組4.01 +0. 32對(duì)照組2. 89 +0. 15( PEG ) 4000對(duì)慢性便秘具有明顯的療效”。為了進(jìn)-步比較(P <0.01 )。治療2周和4周時(shí)兩組顯效( 63.6% vs39.0% ,PEG4000和乳果糖在治療老年慢性功能性便秘的特點(diǎn)和安全P <0.01 ;69.0 % vs42.1 % P <0.01 )。性我們進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照臨床研究。2.2伴隨癥狀好轉(zhuǎn)情況治療2周試驗(yàn)組患者腹脹、腹痛、排便1材料和方法困難、食欲不振4項(xiàng)癥狀緩解率分別為67.8 %、90.4 %、87.51.1 材料:年齡60~ 75歲門診患者,便秘3個(gè)月以上,1周內(nèi)%和62.7 % ;對(duì)照組分別為50.3 %、59.2 %、47.2 %和55.7自發(fā)的(即不用瀉藥的)排便次數(shù)小于或等于2次;至少有1/4%經(jīng)X檢驗(yàn),試驗(yàn)組腹痛、排便困難的緩解率明顯高于對(duì)照的時(shí)間排便不暢或排出硬質(zhì)糞便和/或排便困難、費(fèi)力;近1a組(P<0.01)。經(jīng)4周治療試驗(yàn)組患者腹脹、腹痛、排便困難4內(nèi)曾做過結(jié)腸鏡或鋇灌腸檢查除外大腸器質(zhì)性病變;近1 mo項(xiàng)癥 狀緩解率分別為73.2 %、91.2 %、74.2 %和81.5%對(duì)照內(nèi)糞便常規(guī)和隱血試驗(yàn)無異常。85例患者男38例女47例;組分別為67.1 %、59.2 %、53.1 %和71.5 % ,組間比較經(jīng)X2年齡66.8+11.4歲;病程13 +9.3月。檢驗(yàn)試驗(yàn)組腹痛、排便困難的緩解率明顯高于對(duì)照組(P<0.1.2方法:PEG 4000試驗(yàn)組( n =41 )和乳果糖對(duì)照組( n=01 )。44 )兩組患者年齡、性別、病程、入組前大便性狀分型、既往用2.3副反應(yīng) 兩組治療前和治療4周后肝功能、腎功能、電解質(zhì)藥情況等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。入組前兩組患者腹脹、腹痛、排便比較無顯著性差異( P <0.01 )同時(shí)兩組均無發(fā)生肝功能、腎功困難、食欲不振的伴隨率分別為43.2 %、21.1 %、53.2 %、26.0能及電解質(zhì)異常。試驗(yàn)組44例患者中出現(xiàn)副反應(yīng)6例( 13.%和42.5%、23.3 %、56.1 %、25.3 %兩組比較均無顯著性差6%)包括腹脹2例、腸鳴2例、稀便2例其中2例因嚴(yán)重腹脹別。5例患者(試驗(yàn)組2例對(duì)照組3例)未能完成2周治療被等退出研究對(duì)照組41例患者中7例出現(xiàn)副反應(yīng)( 17.0% )包視為中途退出。試驗(yàn)組服用PEG 4000(商品名:福松,Forlax括腹脹3例、腸鳴1例、排氣多1例及頭暈2例其中1例因嚴(yán)天津博福-益普生制藥有限公司)l0g，以-杯200ml水化服2重腹脹、2例因頭暈癥狀退出研究.2組間的副反應(yīng)發(fā)生率無顯次/d ;對(duì)照組服用乳果糖口服液(丹東市康復(fù)制藥廠) ,15 ml/著性差異( P >0.05 )。次2次/d。試驗(yàn)用藥均在早餐、晚餐后服用療程為4周如患3討論者用藥后癥狀緩解和(或)患者不愿意繼續(xù)服藥，可在用藥2周慢性功能性便秘的病因是多因素的患者結(jié)腸通過時(shí)間延后結(jié)束試驗(yàn)。試驗(yàn)期間不服用其他通便藥。記錄每日的有效排長的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚,可能與直腸低敏感性、結(jié)腸壁中便次數(shù)根據(jù)Bristol 大便性狀圖譜記錄大便性狀( Bristol 大便性的內(nèi)分泌細(xì)胞改變、結(jié)腸肌間神經(jīng)叢病理改變及復(fù)雜的社會(huì)心狀分型:1型為分離的硬團(tuán)2型為團(tuán)塊狀3型為干裂的香腸理因素有關(guān)48-14]但直腸動(dòng)力學(xué)特征則無明顯改變15。治療狀4型為柔軟的香腸狀5型為軟的團(tuán)塊6型為泥漿狀7型為應(yīng)緩解主要的癥狀并治療潛在的病理生理改變[17]。部分患者水樣便。其中1、2、3 型為異常;4、5型為正常);記錄腹痛、腹可通過改變飲食習(xí)慣(如增加纖維素及水份)使便秘得以緩脹、排便困難、食欲不振等癥狀;治療前及治療結(jié)束后檢查血、解117]而飲蘇打水carbonated water )則可減少食欲加重消化尿、糞常規(guī)、血電解質(zhì)及肝腎功能,分別在服藥2周和4周末進(jìn)不良及便秘等癥狀[ 181。在功能性便秘治療中滲透性輕瀉劑顯行療效評(píng)估。示出其明顯的優(yōu)越性而逐漸受到重視19 ,201。1.3療 效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):顯效為治療后大便次數(shù)及性狀均恢復(fù)正PEG是一種長鏈高分子聚合物在消化道內(nèi)不被吸收或代常;良效為治療后大便性狀或次數(shù)恢復(fù)正常;有效為大便次數(shù)謝不影響脂溶性維生素的吸收和電解質(zhì)的代謝屬于滲透性及性狀均未恢復(fù)正常,但較前有所改善;無效為大便次數(shù)及性緩瀉劑。-般認(rèn)為其通過氫鍵結(jié)合并固定腸腔內(nèi)固有的水分狀均無改善?？傆行?顯效率+良效率。便秘伴隨癥狀的子增加糞便的含水量減少糞便硬度,而改善便秘癥狀,但并改善由緩解率表示緩解率是指便秘伴隨癥狀評(píng)分在治療2 wk不影響口-肛通過時(shí)間、結(jié)腸的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間和左半結(jié)腸的動(dòng)力,和4wk末較治療前減低的患者數(shù)與治療前有此癥狀的患者數(shù)但對(duì)慢通過型便秘則可改善結(jié)腸通過時(shí)間。目前PEG4000及之比試驗(yàn)中出現(xiàn)的不良事件均詳細(xì)記錄在不良事件表上按PEG3350已成為治療功能性便秘的最常用藥物研究表明標(biāo)國家臨床試驗(yàn)管理規(guī)范的有關(guān)規(guī)定，分為有關(guān)、可能有關(guān)、不能準(zhǔn)劑量的Forlax對(duì)腸道功能性改變所致便秘效果最好,且較少判定、可能無關(guān)、無關(guān)5級(jí)其中嚴(yán)重不良事件定義為:導(dǎo)致患引起水樣便對(duì)糞便嵌頓者則需增大劑量對(duì)如嚴(yán)重糖尿病伴者死亡或殘疾的導(dǎo)致住院或住院日延長的。發(fā)的便秘應(yīng)增加促動(dòng)力藥治療以達(dá)更好療效。長期服用PEG1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 :用SPSS11 for windows對(duì)數(shù)據(jù)作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,類緩瀉劑不存在安全問題并較乳果糖有較好的耐受性且費(fèi)用計(jì)量資料比較用非配對(duì)t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料比較用x2較低中國煤化工患者進(jìn)行2~4周對(duì)照觀檢驗(yàn)。察結(jié)果表Y片CNMH(_orlax)后排便次數(shù)逐日增2結(jié)果加治療4心山馬4入川儀1心;治療2周和4周后大便2.1糞便性狀改善情況 兩組患者( 0.81 vs0.55 次/d )排便次性狀恢復(fù)正常的比例明顯高于乳果糖組( P <0.05~0.01 );兩.數(shù)在治療的第1周逐日增加。試驗(yàn)組到用藥后第7~8d時(shí) 接組治療后大便分型平均計(jì)分比較PEG 400組高于乳果糖組( P近每日規(guī)律排便1次在此后3周的治療中大便次數(shù)(0. 96 vs<0.01 )。綜合排便次數(shù)和大便性狀二項(xiàng)指標(biāo)我們認(rèn)為PEG .1122.第11卷第12期河北醫(yī)學(xué)Vol.11 ,No. 122005年12月HEBEI MEDICINEDec.20054000和乳果糖對(duì)老年功能性便秘均具有良好的治療效果兩組1011.2周和4周治療總有效率比較雖無顯著性差異但顯效率存在[ 10] Stewart WF , Liberman JN , Sandlr RS , Woods MS , Stem-顯著性差異(P<0.01)這與PEG4000能有效改善便秘患者h(yuǎn)agen A , Chee E , Lipton RB , Farup CE. Epidemiology of的大便性狀有關(guān)。我們還發(fā)現(xiàn)PEG4000在改善便秘患者排便constipation ( EPOC ) study in the United States : relation of次數(shù)和大便性狀的同時(shí),能有效緩解患者腹脹、腹痛、排便困clinical subtypes to sociodemographic features[ J ] Am J難、食欲不振等伴隨癥狀,PEG400組在服藥2周和4周時(shí)對(duì)Gastroenterol ,1999 94 3530 - 3540.腹痛、排便困難的緩解率明顯優(yōu)于乳果糖組( P <0.01 )。在副[11 ] Mertz H , Naliboff B , Mayer E. Physiology of refractory反應(yīng)方面文獻(xiàn)曾有引起胰腺炎的報(bào)告,本研究顯示兩組均無chronic constipation[ J ] Am J Gastroenterol ,1999 ,94 :嚴(yán)重不良事件的病例出現(xiàn)副反應(yīng)的發(fā)生率兩組無顯著性差異609 -615.(P >0.05)。 因此,PEG 4000是一種治療老年功能性便秘的安[12]肖文斌,劉玉蘭,趙麗莉.腹瀉型、便秘型腸易激綜合全、有效的藥物。征和功能性便秘患者的直腸感覺閾值比較[ J]世界華參考文獻(xiàn):人消化雜志2002 ,10 :1291 - 1294.[1]WongML,Wees,PinCH,GanGL,YeHC.Sociodemo-[13]田波,楊世玲,李云華等.慢傳輸型便秘結(jié)腸神經(jīng)病graphic and lifestyle factors associated with constipation in an理改變的意義[ J]世界華人消化雜志2000 8 :1385 -elderly Asian community[ J ] Am Gastroenterol ,1999 ,94 :1388.1283 - 1291.[14]高峰,張勝本,張連陽,等.慢傳輸型便秘結(jié)腸肌間神[2] 于普林,李增金,鄭宏等.老年人便秘流行病學(xué)特點(diǎn)的經(jīng)叢超微結(jié)構(gòu)改變[ J]世界華人消化雜志,1999 7 :初步分析J]中華老年醫(yī)學(xué)雜志2001 20 :132 - 134.1049 - 1051.[3] Irvine EJ , Frrazzi s, Pare P , Thompson WG , Rance L. [ 15] Penning C , Steens J , van der Schaar PJ , Kuyvenhoven J，Health - related quality of life in functional GI disorders :fo-Delemarre JB , Lamers CB , Masclee AA. Motor and sensorycus on constipation and resource utilizatior[ J ] Am Gastro-function of the rectum in different subtypes of constipationenterol ,2002 97 :1986 - 1993.[J] Scand Gastroenterol ,2001 36 32 -38.[4] Dumitrascu DL, Acalovschi M , Pascu 0. Hostility in pa- [16] De Lillo AR , Rose S. Functional bowel disorders in thetients with chronie constipation[ J ] Rom J Intern Med,geriatric patient : constipation , fecal impaction , and fecal1998 36 239 - 243.incontinenc[ J ]. Am Gastroenterol 2000 95 901 - 905.[5]Lahr SJ , Lahr CJ , Srinivasan A , Clerico ET , Limehouse [ 17] Anti M , Pignataro G , Armuzi A , Valenti A , lascone E ,VM , Serbezov IK. Operative management of severe consti-Marmo R , Lamazza A ,Pretaroli AR ,Pace V ,Leo P ,Cas-patior[ J] Am Surg ,1999 65 1117-1121.tlli A , Gasbarrini G. Water supplementation enhances the[6] Sarli L , Costi R , Sarli D , Roncoroni L. Pilot study of subto-effect of high - fiber diet on stool frequency and laxativetal colectomy with antiperistaltic cecoproctostomy for theconsumption in adult patients with functional constipationtreatment of chronic slow - transit constipation[ J ] Dis Co-[ J ] Hepatogastroenterology ,1998 45 :727 - -732.lon Rectum ,2001 A4 :1514 - 1520.[18] Cuomo R , Grasso R , Sarelli G , Capuano G , Nicolai E ,[7] 周麗雅,夏志偉,林三仁,等.聚乙二醇4000治療成人Nardone G ,Pomponi D , Budillon G , lerardi E. Effects of慢性功能性便秘的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究[J]carbonated water on functional dyspepsia and constipation中國臨床藥理學(xué)雜志2001 ,17 7 - 10.[ J] Eur Gastroenterol Hepatol ,2002 ,14 991 - 99.9[8] Gladman MA , Scott SM , Chan CL , Williams NS , Lunniss [ 19 ] Proceedings of an international workshop on polyethylenePJ. Rectal hyposensitivity : prevalence and clinical impact inglycol ( PEG ) solutions in the treatment of chronic consti-patients with intractable constipation and fecal incontinencepation. Rome , ItalyC[ J ] Ital Gastroenterol Hepatol 1999 ;[J] Dis Colon Rectum , 2003 A6 238 - 246.31( Suppl 3 ) S231 - S265.[9] EI - Salhy M ,Norrgard 0 ,Spinnell s. Abnormal colonie en- [ 20] Richard GL , John HP , Sidney FT. AGA technical reviewdocrine cells in patients with chronic idiopathic slow - transiton constipation[ J ]. Gastroenterology , 2000 ,119 :1766 -constipation[ J ] Sceand Gastroenterol ,1999 ,34 :1007-1778.中國煤化工MYHCNMH G1123.