54·創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué)2013年10月第1卷創(chuàng)刊號(hào) Trauma and Critical Care Medicine Oct.2013vol.1. Issue 1論著波士頓Ⅰ型人工角膜移植治療眼部嚴(yán)重陳舊化學(xué)傷和熱燒傷12例分析高明宏,陳穎欣,徐旭',于靜',禹海,周潤(rùn)海',杜春光,姚穎,王穎', Michael Wellington Belin2,王明武21.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院眼科,遼寧沈陽(yáng)110016;2.美國(guó)亞利桑那大學(xué)眼科, Tucson,AZ,USA,8572l高明宏,主任、醫(yī)學(xué)博士、碩士生導(dǎo)師。沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院眼科主任。兼任全軍角膜病學(xué)組副組長(zhǎng),全軍眼科專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員,中華醫(yī)學(xué)會(huì)遼寧省眼科分會(huì)副主任委員,沈陽(yáng)軍區(qū)高層次人才,中日角膜捐獻(xiàn)角膜移植中心理事,遼寧省康復(fù)及眼外傷學(xué)組副主任委員,沈陽(yáng)市醫(yī)學(xué)會(huì)眼科分會(huì)副主任委員,沈陽(yáng)軍區(qū)眼科專業(yè)委員會(huì)主任委員,美國(guó)亞利桑那大學(xué)客座教授。擅長(zhǎng)角膜疾病的診治,角膜移植及國(guó)內(nèi)最先開展的波士頓人工角膜移植術(shù),白內(nèi)障及眼科整形手術(shù),準(zhǔn)分子激光手術(shù)等。獲全軍醫(yī)療成果一等獎(jiǎng)1項(xiàng),三等獎(jiǎng)3項(xiàng)?！秳?chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué)》雜志編委。摘要:目的探討人工角膜移植術(shù)治療眼部嚴(yán)重陳舊性化學(xué)傷和熱燒傷的臨床療效。方法對(duì)2010年7月~2013年7月12例(12眼)陳舊性眼部燒傷病(酸燒傷、堿燒傷和熱燒傷各4例)進(jìn)行了波士頓Ⅰ型人工角膜移植術(shù)。手術(shù)方法包括無(wú)晶體眼人工角膜植入術(shù)和人工晶體眼人工角膜植入術(shù)。術(shù)后隨訪時(shí)間1~3年,平均2.2年。結(jié)果最后一次隨訪,所有病例人工角膜均與植床愈合良好,無(wú)滲漏和脫離。最佳矯正視力4例0.25;1例0.4;4例0.6;2例0.8;1例1.0。正視(不接受鏡片)2例;遠(yuǎn)視(+1.0~+3.5D)3例;近視(-1.0~-3.5D)7例。視野30~110度,平均85度。術(shù)后并發(fā)癥包括人工角膜后膜(鏡后膜)6例,后發(fā)性白內(nèi)障2例,均經(jīng)過(guò)釔鋁石榴石(YAG)激光膜切開術(shù)治愈;玻璃體出血5例,經(jīng)藥物治療治愈;眼壓升高4例,3眼停用激素性眼液后恢復(fù)正常,另1眼依賴藥物控制。結(jié)論波士頓Ⅰ型人工角膜移植術(shù)是治療眼部陳舊性化學(xué)傷和熱燒傷的有效治療方法。關(guān)鍵詞:波士頓Ⅰ型人工角膜;陳舊化學(xué)傷;熱燒傷;角膜移植文章編號(hào):2095561(2013)01005404中圖分類號(hào):R77965文獻(xiàn)標(biāo)志碼:ABoston Type I Keratoprosthesis in Obsolete Severe Chemical and Thermal Eye burnGAO Minghong, CHEN Yingxin, XU Xu, YU Jing, YU Hai, ZHOU Runhai, DU Chunguang, YAo Ying, WANG Ying, Mi-chael W. Belin, WANG Mingwu. Department of Ophtalmology, The General Hospital of Shenyang Military Region( Shenyang 110016, China)Abstract: Objective To investigate the efficacy of Boston type I keratoprosthesis in treatment of obsolete severe ocularhemical and thermal burn. Methods Boston type I keratoprosthesis keratoplasties including pseudophakic and phakicmplantation were performed in 12 cases(12 eyes )of obsolete severe ocular chemical and thermal burn from July 2010 toJuly 2013. The postoperative follow-up period was I to 3 years( 2.2 years in average). Results The keratoprostheses inall cases had healed with the cormeal grafts without leakage and dislocation. The best corrected visual acuities were 0. 25 in4 eyes, 0. 4 in I eye, 0. 6 in 4 eyes, 0. 8 in 2 eyes and 1. 0 in I eye. Emmetropia in 2 eyes, hyperopia(+1.0-+3.5)in 3 eyes and myopia(-1.0--3. 5)in 7 eyes. Visual field 30%-110@(85in average). The postoperative complications included retrokeratoposthesis membranes in 6 eyes and after catatacts in 2 eyes, which were cured by YAG laser cap-sulotomy; vitreous hemorrhage in 5 eyes treated by medication; secondary glaucYH…L:x山L~: macular pres-sure became normal in 3 eyes when steroids eye drops were stopped to use, wh中國(guó)煤化工be continu-CNMHG基金項(xiàng)目:遼寧省自然科學(xué)基金(20102252)通訊作者:陳穎欣,E-mail:eyx156@163.com創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué)2013年10月第1卷創(chuàng)刊號(hào) Trauma and Critical Care Medicine Oct.2013vol.1.lsue1ously used in 1 eye. Conclusion Boston type I keratoprosthesis is an effective surgical treatment in obsolete severe oculachemical and thermal burnKey Words: Boston type I keratoprosthesis: old chemical burn; thermal burn; keratoplasty角膜疾病是眼科的常見病,位居我國(guó)致盲眼病2種方法進(jìn)行:(1)無(wú)晶體眼人工角膜植入術(shù)(8的第二位,其致盲患者在300萬(wàn)人以上,其中約眼);(2)人工晶體眼人工角膜植入術(shù)(4眼)。前者80%可通過(guò)傳統(tǒng)的角膜移植術(shù)脫盲;另外約的手術(shù)適應(yīng)證為:眼軸較短(≤24mm);眼前節(jié)解剖20%屬于排斥反應(yīng)高?；颊?多見于嚴(yán)重化學(xué)傷和結(jié)構(gòu)紊亂,如前房淺、虹膜前后粘連、瞳孔永久性散熱燒傷的角膜、多次角膜移植失敗者、嚴(yán)重干眼癥、大和變形,且不具備人工晶體植入條件。后者的手眼部類天皰瘡以及 Stevens- Johnson綜合征等。對(duì)于術(shù)適應(yīng)證為:眼軸較長(zhǎng)(>24mm);眼前節(jié)解剖結(jié)構(gòu)這部分人群,常規(guī)的角膜移植手術(shù)成功率很低(<正常。所有手術(shù)均在全麻下進(jìn)行,并在美國(guó) Michael10%),人工角膜植入術(shù)成為這些患者復(fù)明的最后 Belin教授指導(dǎo)下,由同一位術(shù)者完成。希望,它的出現(xiàn)可解決國(guó)內(nèi)角膜供體來(lái)源不足及排1.2.1人工角膜的安裝波士頓I型人工角膜由斥反應(yīng)問(wèn)題,因?yàn)槿斯そ悄?lái)源豐富,不存在排斥美國(guó)哈佛大學(xué)麻省眼耳研究所(MEEI)慈善性捐反應(yīng)。贈(zèng),免費(fèi)用于患者。該人工角膜包括4部分:前人工角膜一直是角膜移植領(lǐng)域中的硏究熱點(diǎn),盤和光學(xué)鏡柱(為一體性)、后盤、鎖環(huán)和支架。隨著人工角膜的設(shè)計(jì)和植入方式的不斷改進(jìn),人工其中前盤和光學(xué)鏡柱的材料為聚甲基丙烯酸甲角膜的功效及新型人工角膜的優(yōu)點(diǎn)已漸漸突顯出酯(PMMA);后盤材料有2種,即PMMA和鈦;支來(lái)。目前,波士頓I型人工角膜在全球范圍內(nèi)應(yīng)用架材料均采用同種異體的新鮮供體角膜(由美國(guó)最為廣泛,移植的數(shù)量已經(jīng)超過(guò)4000例。但在我圣地亞哥眼庫(kù)提供),在手術(shù)顯微鏡下檢查安裝國(guó)的臨床應(yīng)用才剛剛開始。2010年7月,我院在美情況,合格后放入 Optisol液中保存及備用。用比國(guó)亞利桑那大學(xué)眼科 Michael belin教授和王明武教植孔徑大0.25mm的負(fù)壓環(huán)鉆,制作角膜植片,授的指導(dǎo)下在我院舉辦的全軍角膜及眼表疾病新再以3mm環(huán)鉆在植片的中央進(jìn)行全層打孔。然進(jìn)展學(xué)習(xí)班上,為1例眼部酸燒傷、多次角膜移植失后將植片鑲嵌到人工角膜的光學(xué)鏡柱上;再將后敗的患者,成功地實(shí)施了全軍和東北地區(qū)第1例波盤置于其上,壓緊;最后將鎖環(huán)沖壓到鏡柱上,使土頓Ⅰ型人工角膜移植,目前的視力仍然為0.7。支架和后盤鎖緊之后我院持續(xù)開展了這個(gè)項(xiàng)目,為東北地區(qū)的盲人1.2.2植床制作方法根據(jù)角膜病變情況,選擇帶來(lái)了福音。本文對(duì)波士頓Ⅰ型人工角膜在眼部不同直徑的負(fù)壓環(huán)鉆,一般7.5~9.5mm,比角膜主化學(xué)傷和熱燒傷患者12例(12眼)中的應(yīng)用效進(jìn)病灶直徑大1mm。以環(huán)鉆打印后,用角膜剪完成植行了回顧性分析。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。孔的制作。對(duì)于選擇無(wú)晶體眼型人工角膜移植的病例,要同時(shí)切除大部分虹膜組織囊外摘除晶體1對(duì)象與方法并行前節(jié)玻璃體切除。對(duì)于選擇人工晶體型人工1.1對(duì)象2010年7月至2013年7月在我院眼角膜移植的病例在完成植孔制作后僅做晶體囊科住院治療的12例(12眼)眼部燒傷患者,其中男外摘除和硬性人工晶體植入術(shù)。性7例,女性5例;年齡24~56歲,平均41歲。雙1.2.3人工角膜縫合用10-0尼龍線將人工角眼盲6例,單眼盲6例;對(duì)于雙眼盲,選擇程度較重膜復(fù)合體間斷縫合于植孔上,一般16針,埋藏線結(jié)。的眼進(jìn)行手術(shù)。酸燒傷、堿燒傷和熱燒傷各4例。前房?jī)?nèi)注射地塞米松0.1mL并用眼內(nèi)注射用生理入選標(biāo)準(zhǔn):燒傷后半年;術(shù)前視力光感~0.05;角膜鹽水(BS)溶液形成前房。佩戴繃帶式角膜接觸鏡?；鞚岚橹囟妊芑蚪Y(jié)膜化;瞼球粘連;眼壓正常;結(jié)膜囊涂入妥布霉素地塞米松眼膏。術(shù)眼繃帶汨液分泌量≥5mm5min;閃光視覺誘發(fā)電位可誘包扎導(dǎo)出分化波形;眼部B超顯示玻璃體及眼底無(wú)明顯1.3術(shù)后治療術(shù)后24h解除繃帶包扎。局部用異常?；颊呔呀?jīng)不具備常規(guī)角膜移植的條件,并藥:術(shù)后第Tv凵中國(guó)煤化工點(diǎn)眼,2次/d簽署人工角膜移植手術(shù)知情同意書,經(jīng)過(guò)沈陽(yáng)軍區(qū)左氧氟沙星CNMHG龍眼液點(diǎn)眼,4總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。次/d;妥布霉素地塞米松眼涂眼,1次/晚。1個(gè)1.2手術(shù)方法波士頓Ⅰ型人工角膜移植術(shù)采用月后停用眼膏,其他眼液使用頻次減半,維持用藥創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué)2013年10月第1卷創(chuàng)刊號(hào) Trauma and Critical Care medicine Oct.2013vol.1.lsue半年。對(duì)于術(shù)后眼壓升高的病例,以氯替波諾眼液有堅(jiān)持長(zhǎng)期服用者,均發(fā)生了鏡后膜,形成時(shí)間為取代潑尼松龍眼液點(diǎn)眼,并使用抗青光眼眼液如酒術(shù)后1~6個(gè)月,平均2.5個(gè)月。均經(jīng)YAG激光膜石酸溴莫尼啶眼液點(diǎn)眼,2次/d;待眼壓正常后停切開術(shù)治愈,無(wú)復(fù)發(fā)。用。全身用藥:米諾環(huán)素,50mg,口服,2次/d,維持2.9.3后發(fā)性白內(nèi)障人工晶體同期植入的4例用藥半年,同時(shí)服用保肝藥物;每月復(fù)查一次肝腎中,2例發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障,經(jīng)YAG激光膜切開術(shù)功能,有異常者停用。本研究中,僅有6例堅(jiān)持了半治愈,無(wú)復(fù)發(fā)年用藥療程。29.4玻璃體出血5例術(shù)后第1天發(fā)生玻璃體1.4術(shù)后觀察指標(biāo)術(shù)后裸眼視力和矯正視力;不同程度出血,經(jīng)藥物保守治療1周內(nèi)均完全吸收繃帶式角膜接觸鏡的位置和脫落情況;淚膜觀察;2.9.5繼發(fā)青光眼4例術(shù)后2周發(fā)生眼壓升高結(jié)膜充血和睫狀充血情況;供體角膜植片愈合情(指測(cè)),最高值(T+1)2例,(T+2)2例。其中3況;人工角膜是否有漏水和脫落;人工角膜后盤孔例用氯替波諾眼液替代潑尼松龍眼液和局部應(yīng)用隙是否有滲出物和沉淀物;鏡后膜是否形成;人工抗青光眼藥物治愈,考慮眼壓升高與激素有關(guān),另1晶體眼是否有后發(fā)性白內(nèi)障形成;玻璃體是否有積例依賴局部聯(lián)合應(yīng)用抗青光眼藥物控制眼壓在正血和脫離;眼底檢查;眼壓的指測(cè)檢查;視野檢查;常水平。黃斑光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查和視神經(jīng)纖維2.9.6眼底病變6例可獲得黃斑OCT圖像,未層厚度分析。發(fā)現(xiàn)有黃斑病變。5例能接受視神經(jīng)纖維層分析檢2結(jié)果查,發(fā)現(xiàn)其中1例眼壓升高者結(jié)果異常。術(shù)后半年后允許做超聲生物顯微鏡(UBM)檢查,未發(fā)現(xiàn)有睫2.1術(shù)后最后一次隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間1~3年,平狀體脫離者。眼部B超檢查未發(fā)現(xiàn)有脈絡(luò)膜和視均2.2年。網(wǎng)膜脫離者。無(wú)一例發(fā)生眼內(nèi)炎。2.2人工角膜存活情況12例人工角膜在隨訪期內(nèi)均與植床愈合,無(wú)漏水和脫落。2.3裸眼視力0.1為1眼,0.2為3眼,0.3為1眼,0.4為2眼,0.5為1眼,0.6為2眼,0.8為2眼。2.4最佳矯正視力0.25為4眼,0.4為1眼,0.6為4眼,0.8為2眼,1.0為1眼。影響視力改善注:①術(shù)前;的病因5眼為屈光間質(zhì)性主要為人工角膜鏡柱后3討婦1人工角膜術(shù)手術(shù)前后對(duì)比表面的沉積物和人工角膜前后表面的沉積物所致(圖1);1眼為眼壓升高后未及早診治而導(dǎo)致視神本研究對(duì)象為眼部重度化學(xué)傷和熱燒傷,并不經(jīng)部分萎縮;3眼原因不明。是波士頓人工角膜移植的最佳適應(yīng)證2,但結(jié)果顯2.5術(shù)后屈光狀態(tài)依據(jù)主觀試鏡檢查結(jié)果,正示,12例人工角膜和供體角膜的復(fù)合體均實(shí)現(xiàn)了完視(不接受鏡片)2眼,遠(yuǎn)視(+1.0~+3.5D)3例,全愈合,無(wú)漏水和脫落現(xiàn)象,表明波土頓I型人工角近視(-1.0~-3.5D)7例。膜在這部分人群的眼內(nèi)可以長(zhǎng)期存活,與既往報(bào)道2.6繃帶式角膜接觸鏡佩戴情況可長(zhǎng)期佩戴者結(jié)果一致3。筆者認(rèn)為,隨著人工角膜材料的改7例;不能長(zhǎng)期佩戴者5例,主要原因是眼表面形態(tài)進(jìn)、植入技術(shù)的成熟和經(jīng)驗(yàn)的積累,可以將人工角非常不規(guī)則,鏡片容易偏位、移位和脫落。膜的適應(yīng)證拓寬,以覆蓋更多的患者,為其提供更2.7淚液分泌量( Schirmer I test)≥10mm/5min多的復(fù)明機(jī)會(huì)。術(shù)前6例,術(shù)后6例;5~10mm/5min術(shù)前6例,在視力恢復(fù)方面,本研究12例中,最佳矯正術(shù)后5例;<5mm/5min術(shù)前0例,術(shù)后1例。視力達(dá)到了0.25~1.0;其中達(dá)到0.6以上者72.8視野30~110度,平均85度。例(58%)。結(jié)果表明,波士頓I型人工角膜移植2.9術(shù)后并發(fā)癥后可獲得較好的術(shù)后視力,這主要是因?yàn)槿斯そ?9.1結(jié)膜充血及睫狀充血術(shù)后消失的時(shí)間為膜移植術(shù)中國(guó)煤化工匕,術(shù)后屈光狀1~3周,平均2周。最后一次隨訪未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性者。態(tài)相對(duì)穩(wěn)CNMHG膜移植有明顯29.2鏡后膜6例長(zhǎng)期服用米諾環(huán)素的患者中,的優(yōu)勢(shì)。無(wú)一例人工角膜后膜(鏡后膜)形成,而其他6例沒(méi)在術(shù)后并發(fā)癥方面,本研究12例中6例術(shù)后出創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué)2013年10月第1卷創(chuàng)刊號(hào) Trauma and Critical Care medicine Oct.2013vl.1.ksue1現(xiàn)了鏡后膜,均由于全身情況的限制而未能系統(tǒng)應(yīng)參考文獻(xiàn)用米諾環(huán)素;而其他6例在堅(jiān)持長(zhǎng)期服用米諾環(huán)素1翟嘉潔,陳家棋波士頓型人工角膜的臨床應(yīng)用(].國(guó)際眼的條件下均未出現(xiàn)鏡后膜。本研究結(jié)果表明,鏡后科縱覽,2009,33(6):361-366.膜是術(shù)后最常見的并發(fā)癥,與既往報(bào)道一致61[2 Yaghouti F, Nouri M, Abad JC, et al. Keratoprosthesis: preopera對(duì)于化學(xué)傷和熱燒傷的病例,術(shù)后系統(tǒng)的抗炎治療tiveprognosticcategories[j].comea,2001,20:19-23對(duì)預(yù)防鏡后膜的發(fā)生十分必要。[3]陳家祺,翟嘉潔,顧建軍,等.波士頓I型人工角膜治療眼部嚴(yán)木研究中有4例出現(xiàn)了術(shù)后眼壓升高,其中3例重陳舊性化學(xué)傷的初步研究[J].中華眼科雜志,2012,48與激素性青光眼有關(guān)在停用激素性眼液后治愈,另1(6):537-541例需要長(zhǎng)期用藥維持,可能與房角粘連有關(guān)。[4]王麗強(qiáng),黃一飛,宮玉波,等自體角膜為載體 Boston人工角膜過(guò)去人工角膜術(shù)后突發(fā)細(xì)菌性眼內(nèi)炎較常治療復(fù)雜性角膜盲[J].中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志見?。但本研究所有病例均未發(fā)生術(shù)后眼內(nèi)炎,可2012,14(8):453-456能與選擇的病例為陳舊性燒傷、人工角膜材質(zhì)的改51 Rudnisky CJ, Belin mw, Todani A,etl. Risk factors for the de-進(jìn)和手術(shù)技巧熟練有關(guān)。elopment of retroprosthetic membranes with Boston keratoprosthe-波士頓Ⅰ型人工角膜在眼病治療的應(yīng)用日趨sis type 1: multicenter study results [J]. Ophthalmology, 2012廣泛,移植成功率也越來(lái)越高,恰當(dāng)選擇適應(yīng)證,正119(5):951-9確施行手術(shù),術(shù)后密切觀察、及時(shí)處理,是獲得良好6]syRC, Jakobiec FA, Michaud NA,etal. Characterization of手術(shù)效果的重要保證。但該手術(shù)的遠(yuǎn)期效果尚需retrokeratoprosthetic membranes in the Boston type l keratop進(jìn)一步探討。thesis [J]. Arch Ophthalmol, 2011, 129(3): 310-316.(致謝美國(guó)亞利桑那大學(xué)眼科 Michael Wellington Be【7] Aryes BD. Characteristics of endophthalmitis in patients with thein和王明武教授給予了手術(shù)技巧方面的指導(dǎo)并免費(fèi)提供人oston keratoprosthesis [J]. Comea, 2012, 31(7): 846.工角膜材料,特此聲明并致謝!)收稿日期:2013-07-26征文啟事經(jīng)國(guó)家新聞出版總署批準(zhǔn),由沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院主管、主辦的《創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué)》雜志(中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)出版物號(hào)ISSN2095-551CN21-1588R)即將公開出版發(fā)行。本刊以國(guó)內(nèi)外從事創(chuàng)傷與急危重病等相關(guān)學(xué)科的廣大臨床醫(yī)生為主要讀者和作者對(duì)象;以面向臨床,突出實(shí)用,注重傳播創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué)最新研究進(jìn)展及臨床救治中難點(diǎn)、熱點(diǎn)的爭(zhēng)鳴討論為重點(diǎn);以促進(jìn)和提高廣大臨床醫(yī)生救治水平為辦刊宗旨。本刊具有學(xué)術(shù)性、實(shí)用性及可讀性本刊主要欄目:專家論壇、講座、專題筆談、論著、臨床研究、經(jīng)驗(yàn)交流、綜述、臨床病例討論、作者·讀者·編者等本刊為雙月刊,單月25日出版。使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)開本,大16開,每期80頁(yè)。本刊精心編審、精美印制、內(nèi)容豐富、參考性強(qiáng)本刊創(chuàng)刊期間,免收審稿費(fèi),版面費(fèi)減半。歡迎踴躍投稿、積極訂閱。投稿要求請(qǐng)登錄本刊網(wǎng)站htp://ww.csyjwzbyx.com《創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué)》雜志編輯部地址:沈陽(yáng)市沈河區(qū)文化路83號(hào)郵編:110016電話:024-28856606(編輯室)024-28851458(編務(wù)室)E-mail: csyjwzbyr(@63.cm發(fā)行:國(guó)內(nèi)外公開發(fā)行遼寧省郵政報(bào)刊發(fā)行局總發(fā)行各地郵局訂閱國(guó)內(nèi)郵發(fā)代號(hào):8-276中國(guó)煤化工定價(jià):每期10.00元,全年60.00元CNMHG中““十+