神經(jīng)損傷與功能重建·2008年3月·第3卷·第2期綜述乙醇在肢體痙攣中的應(yīng)用余丹#,宋水江武警浙江總隊(duì)杭州醫(yī)院康復(fù)中心,杭州310051【關(guān)鍵詞】乙醇;痙孿;臨床應(yīng)用【中圖分類號(hào)】R741;R746.9【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1001-117X(2008)020125-03痙攣是一種在緊張性牽張反射中速度依賴性的肌張力等(向腦癱兒童的肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)注射了45%的乙醇,發(fā)現(xiàn)大增高,是肌肉過度活動(dòng)的表現(xiàn)形式之一,是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜分痙攣得以緩解,且隨意肌的肌力未受彰響,作用可持續(xù)6合癥( upper motor neuron,UMN)的常見表現(xiàn)。臨床上,肌痙12個(gè)月,少數(shù)甚至持續(xù)2-3年。 Verrotti等進(jìn)一步總結(jié)李是疼痛和運(yùn)動(dòng)不能的常見原因,可阻止患者的有效康復(fù),兒童腦癱的治療,并指出肌肉注射45%的乙醇可用來減輕痙使生活質(zhì)量下降。而在中風(fēng)、顱腦和脊髓外傷多發(fā)性硬化、攣,而沒有隨意運(yùn)動(dòng)的缺失或感覺丟失, Dimitrijevic等在腦癱和慢性昏迷等伴UMN患者中,肢體肌痙拿常見,此時(shí)成人中注射40%乙醇于肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn),可有效治療單塊肌肉痙應(yīng)用全身性抗痙李藥物往往不合適。近年來藥物神經(jīng)阻滯孿。 Carpenter等應(yīng)亦用45%酒精注射腓腸肌治療腦癱后術(shù)發(fā)展迅速能有效緩解肢體痙李,是各種肌肉痙攣的治療沒有攣縮的足下垂,并認(rèn)為將稀釋的酒精或0.25%的布比卡手段之一。乙醇因其作用時(shí)間長,治療費(fèi)用低,藥物易于儲(chǔ)因等局麻藥注射在支配踝足的神經(jīng)有助于決定是否需手術(shù)存而受到國內(nèi)外學(xué)者青睞,現(xiàn)就乙醇在臨床中的應(yīng)用研究綜矯正足畸形,Kong和Chua進(jìn)一步運(yùn)用50%乙醇行指屈述如下肌肌內(nèi)神經(jīng)阻滯及運(yùn)動(dòng)點(diǎn)阻滯,治療30例平均年齡60.2歲,中風(fēng)8.3個(gè)月左右,因偏癱上肢手指嚴(yán)重屈曲痙李的患作用機(jī)制者,術(shù)后1月3月、6月其改良 Ashworth評(píng)分( modified ash研究表明低濃度乙醇(5%-10%)通過降低鈉鉀通透 worth scale,MAS及第2-5指近端指間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)被動(dòng)活性而起局麻作用,高濃度則使蛋白變性,原漿沉淀和脫水而動(dòng)范圍( passive range of motion exercise,PROM)分別改善,造成細(xì)胞破壞。35%的乙醇注入到動(dòng)物神經(jīng)可見小纖維發(fā)現(xiàn)肌肉內(nèi)神經(jīng)溶解術(shù)可很好地緩解手指的屈曲痙攣脫髓鞘而無軸突損害,50%-95%乙醇注射可出現(xiàn)短暫麻2.2神經(jīng)干注射乙醇神經(jīng)溶解術(shù)可使蛋白及軸突變性,痹隨后完全恢復(fù),病檢可見神經(jīng)退行性變和纖維化。無水幾小時(shí)內(nèi)即開始作用,持續(xù)時(shí)間在2周至6個(gè)月或更乙醇直接注射到肌肉內(nèi),局部可產(chǎn)生凝固性壞死,之后出現(xiàn)長:0, Pelissier等證實(shí)將60%的乙醇注射于神經(jīng)干破肉芽組織和纖維化反應(yīng);而直接注射到神經(jīng)周圍能崩解軸突壞y纖維,可減輕肌痙李而沒有損害運(yùn)動(dòng)功能,術(shù)后4個(gè)月和髓鞘干擾神經(jīng)傳導(dǎo)至肌肉減低肌肉的緊張度,破壞周圍仍保持療效。他們注射腦卒中后腕手畸形者正中神經(jīng)6例神經(jīng)。因?yàn)橐掖甲⑸溥M(jìn)體內(nèi)后可使組織蛋白凝固壞死神經(jīng)獲得滿意療效注射偏癱后髖內(nèi)收畸形者閉孔神經(jīng)3例2例束外圍的軸索蛋白凝固后對(duì)中央的神經(jīng)軸索起到一定的保有效;注射坐骨神經(jīng)治療腦卒中后小腿三頭肌痙攣者11例護(hù)作用所以神經(jīng)束外圍的軸索變性比較明顯,而神經(jīng)束中其中7例痙攣緩解踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍改善,脫掉踝關(guān)節(jié)支央的神經(jīng)軸索可以不受顯著影響因此,注射后仍有部分肌具。而Kong和Chua口運(yùn)用50%乙醇行肌皮神經(jīng)溶解術(shù)治力保持神經(jīng)支配而不可能出現(xiàn)完全的肌肉癱瘓這有利于減疔20例平均年齡62.8歲,病程123個(gè)月左右的中風(fēng)患者弱肌肉張力或痙孿同時(shí)保留一定的自主收縮功能2。的肘部屈曲痙李,療效顯著,MAS及肘關(guān)節(jié)PROM在注射后4周、3個(gè)月、6個(gè)月均有顯著改善,術(shù)后屈肘力量均無改2臨床應(yīng)用變,其中4名患者手指痙李也得到改善,另4名患者減輕了乙醇的治療方法包括肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)注射神經(jīng)周圍注射及肩部疼痛,他們認(rèn)為此法是減低屈肘痙拿廉價(jià)有效的方法,鞘內(nèi)注射,需要電刺激儀對(duì)肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)及神經(jīng)的精確定位.作用時(shí)間可持續(xù)6個(gè)月次年他們凹繼續(xù)運(yùn)用50%21肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)注射早在上個(gè)世紀(jì)70年代,Tadi100%乙醇行坐骨神經(jīng)溶解術(shù),治療15名偏癱患者的膝屈曲【基金項(xiàng)目】斷江省醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)研究基金資助項(xiàng)目得到iaYH痙攣中國煤化工個(gè)月,個(gè)月相應(yīng)地n,ROM)、步態(tài)得到了CNMH改善了坐姿,其治療收稿日期】200709-07【通訊作者】余丹,Tel:86-571-8668559935591, E-mail效果可持續(xù)6個(gè)月,肯定了50%-100%乙醇坐骨神經(jīng)溶解danwj@yahoo.com.cn.術(shù)治療偏癱后膝屈曲痙攣是安全有效的方法, Viel E126Neural Injury and Functional Reconstruction, March 2008. VoL 3, No. 2等-1用65%的乙醇對(duì)23例股內(nèi)收肌痙李的患者的閉孔免一些潛在的并發(fā)癥,并且能使操作者觀察到藥物在擬阻滯神經(jīng)進(jìn)行阻滯,證實(shí)閉孔神經(jīng)阻滯術(shù)是一種減輕內(nèi)收肌痙攣神經(jīng)周圍的擴(kuò)散,還可提供藥物注入正確位置的直接證據(jù)及相關(guān)疼痛,改善步態(tài)和會(huì)陰部衛(wèi)生的有效技術(shù)。他們強(qiáng)調(diào)從而使注射過程簡單化應(yīng)用電刺激神經(jīng)定位的方法發(fā)現(xiàn)胸部的神經(jīng)環(huán)、正中神經(jīng)、當(dāng)然,在神經(jīng)阻滯治療后必須協(xié)同康復(fù)治療包括肌肉牽閉孔神經(jīng)和脛神經(jīng)被更多地用來阻滯通過合理結(jié)合X線透伸訓(xùn)練和鍛煉拮抗肌肌力,早期的物理治療和作業(yè)治療能增視檢查和神經(jīng)刺激來確定閉孔神經(jīng)認(rèn)為這種方法有準(zhǔn)確、加神經(jīng)阻滯的治療效果, Smedal等推薦醫(yī)生和理療學(xué)家快速、簡單、高成功率及可重復(fù)性的特點(diǎn),建議在中風(fēng)、腦外起工作,鑒別哪些肌群需要定向注射,評(píng)價(jià)治療后果。通傷或任何運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后的患者中,一旦痙李導(dǎo)致患者疼過康復(fù)治療小組確定個(gè)體化的現(xiàn)實(shí)的治療目標(biāo)選擇合適的痛和運(yùn)動(dòng)不能應(yīng)盡可能早地實(shí)施神經(jīng)溶解術(shù)。 Albert等11肌肉,運(yùn)用恰當(dāng)?shù)淖⑸浼夹g(shù),痙攣的治療方案可被最佳化初步研究股四頭肌痙攣患者股神經(jīng)選擇性阻滯的有效性,認(rèn)在神經(jīng)科醫(yī)師物理治療師和作業(yè)治療師護(hù)理中心和其他為能夠選擇性阻斷股外側(cè)肌,伴或不伴股中間肌的阻滯,阻多學(xué)科康復(fù)小組成員的緊密合作下患者的利益可以達(dá)到最滯后減小了股四頭肌痙攣,而沒有明顯影響膝主動(dòng)伸展速大化度,可改善患者步態(tài)。而對(duì)踝足痙李的患者,Chua等1報(bào)道用50%-100%乙醇行脛神經(jīng)阻滯,18例患者注射后1月、3【參考文獻(xiàn)】月MAS分別改善,平均療效持續(xù)(10.5±8.9)個(gè)月其中11[1] KONG KH, CHUA KS. Neurolysis of the Musculocutaneous例持續(xù)有6個(gè)月踝陣攣者陣攣消失,術(shù)后運(yùn)動(dòng)力量未減弱Nerve with Alcohol to Treat Poststroke Elbow Flexor Spastic13例能行走者步態(tài)均改善。Jang等應(yīng)用50%乙醇阻斷ty J]. Arch Phys Med Rehabil(So003-9993),1999, 80(10)脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支,改善中風(fēng)后腓腸肌緊張度及踝痙攣等,取得1234-1236了滿意效果。[2] ZAFONTE RD, MUNIN MC. Phenol and Alcohol Blocks for2.3鞘內(nèi)注射該方法是將乙醇注射到神經(jīng)鞘內(nèi)。有關(guān)神the Treatment of Spasticity[J]. Phys Med Rehabil Clin N Am經(jīng)鞘內(nèi)注射乙醇治療肌痙攣的報(bào)道較少, Sensi等1報(bào)道(S1047-9651),2001,12(4):817[3] TARDIEU C, TARDIEU G, COLBEAU-JUSTIN P, et al.對(duì)1例AIDS伴進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病( progressive multifoTrophic Muscle Regulation in Children with Congenital Ceal leucoencephalopathy,PML)的嚴(yán)重痙攣患者成功進(jìn)行乙bral Lesions[J]. Neurol Sci( S1590-1874),1979, 42:357醇鞘內(nèi)注射,未發(fā)現(xiàn)副作用,認(rèn)為鞘內(nèi)注射乙醇對(duì)AIDS伴364.PML患者在口服抗痙攣藥物無效及鞘內(nèi)巴氯芬( baclofen)[4] VERROTTI A. GRECO R, SPALICE A,etal. Pharmacothera-注射不能應(yīng)用時(shí),是一種十分有效的方法。但鞘內(nèi)注射的方py of Spasticity in Children with Cerebral Palsy[J].Pediatr法有待進(jìn)一步研究予以驗(yàn)證。Neurol(S887-8994),2006,34(1):1-6.[5] MARK E. Management of Spasticity in Children Part 13存在的問題及聯(lián)合治療Chemical Denervation[J]. J Head Trauma Rehabil(So885乙醇注射副作用報(bào)道不一,有研究者總結(jié)其副作用主要9701),1999,14(1):97-99包括注射時(shí)疼痛,慢性感覺缺失和慢性疼痛,以及因?yàn)檠? DIMITRUJEVIC M. SHERWOOD AM. Spasticity: Medical毒性所致局灶或區(qū)域的血管并發(fā)癥③, Brown等0的體外Treatment[J]. Neurology(S0028-3878),1980研究發(fā)現(xiàn)乙醇引起的血管收縮反應(yīng)與其濃度關(guān)系相反,[門] CARPENTER EB. Role of nerve blocks in the Foot and Ankle3%-6%的乙醇可使血管產(chǎn)生持續(xù)的收縮反應(yīng),似表明無水in Cerebral Palsy: Therapeutic and Diagnostic[J]. Foot Ankle乙醇對(duì)血管的副作用更小。Kong和Chua在用50%的乙(s0198-0211),1983,4(3):164-166酶注射肌皮神經(jīng)后,20名患者中有3例在前臂外側(cè)出現(xiàn)短暫[8] KONG KH, CHUA KS.. Intramuscular Neurolysis with Alco感覺缺失疼痛。但用50%-100%乙醇注射坐骨神經(jīng),15名hol to Treat Post-stroke Finger Flexor Spasticity[J]. Clin Re患者中感覺缺失的發(fā)生率為0Viel等觀察65%乙醇神habl(s269-2155),2002,16(4):378-381經(jīng)阻滯后無并發(fā)癥發(fā)生,小的副作用是在注射過程中短暫的[9] PATEL DR, SOYODE O. Pharmacologic Interventions for Re-疼痛現(xiàn)象。一些人總結(jié)乙醇注射的缺點(diǎn)包括需要特殊的注ducing Spasticity in Cerebral Palsy [J]. Indian J Pediat射技巧電刺激、鎮(zhèn)靜和麻醉°0。此外,乙醇治療尚缺乏對(duì)(s0019—5456),2005,72:869-872照研究。[10] TILTON AH, Injectable Neuromuscular Blockade in the考慮到乙醇治療的缺點(diǎn),在痙李的小塊肌肉內(nèi)肌肉運(yùn)動(dòng)Treatment of Spasticity and Movement Disorders[J]. J Child點(diǎn)注射肉毒毒素可能更合適2),但對(duì)于大塊的鄰近肌肉,由Neuron(S0883-0738),2003,18(1):S50-66.[1]M.et al. Chemical Neu-于肉毒毒素受到最大劑量的限制及其抗原性,神經(jīng)干阻滯無中國煤化工 he Treatment of疑更有應(yīng)用前景。為了提高神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性和安全性除了應(yīng)用電刺激可結(jié)合X線超聲等輔助工具[21,通過超CNMHGAnesthesiol Sooo785),199,41(2):139-143.聲可以直接看到周圍神經(jīng)和其周圍的解剖結(jié)構(gòu),從而能在可[12] CHUA KS, KONG KH. Alcohol Neurolysis of Sciatic Nerve視下更直觀、更安全地阻滯周圍神經(jīng)提高阻滯效果,也可避in the Treatment of Hemiplegic Knee Flexor Spasticity: Clini神經(jīng)損傷與功能重建·2008年3月·第3卷·第2期cal Outcomes[J]. Arch Phys Med Rehabil(S0003-9993)00081(10);1432-1435.[19] ASENSI V, ASENSI JM. CARTON JA, et al. Successful In-[13] VIEL E, PELISSIER ], PELLAS F et al. Alcohol Neurolytictrathecal Ethanol Block for Intractable Spasticity of AIDS-Re-Blocks for Pain and Muscle Spasticity [J].Neurochirurgielated Progressive Multifocal Leukoencephalopathy [J]. Spinal(S0028-3770),2003,49(2-3Pt2):256-262Cord(S1362-4393),1999,37(6):450-452[14] VIEL EJ. PERENNOU D, RIPART J, et al. Neurolytic Block- [20] BROWN DL, RORIE DK. Altered Reactivity of Isolated Segade of the Obturator Nerve for Intractable Spasticity of Adduc-mental Lumbar Arteries of Dogs Following Exposure to Etha-tor Thigh Muscles]. Eur J Pain(S1090-3801), 2002, 6(2):nol and Pheno[].Pain(s0304-3959),1994.56(2):139[15] VIEL E, PELLAS F, RIPART J, et al. 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Spinal Du-病的重視程度和認(rèn)識(shí)深度不夠。而且由于本病早期ral Arteriovenous Fistulas: A Congestive Myelopathy的臨床癥狀不具有特異性,故難以與脊髓脫髓鞘病、that Initially Mimics a Peripheral Nerve Disorder[J]脊髓炎等疾病相鑒別,誤診誤治較多。本組患者中Brain(s0006-8950),2006,129:3150-3164被誤診為“脊髓炎或脊髓脫髓鞘病”者曾應(yīng)用“激3]李萌,凌鋒, Foix- alajouanine綜合征[J.國外醫(yī)學(xué)腦血管病分冊(cè),1999,7:296-298.素”類藥物治療,通常一開始對(duì)藥物治療反應(yīng)尚可,【4 ROBERTS CC, BANKS KP, HESSELINK JR,aL癥狀減輕,隨之癥狀繼續(xù)加重。有些老年患者,因合Imaging of the Pineal Region and Spine Self-assess-并椎間盤突出癥,曾行手術(shù)治療“椎間盤突出”但術(shù)ment Module; Double Spinal Dural Arteriovenous Fis-后癥狀毫無緩解。所以臨床上遇到輕度的椎間盤tulas[J]. AJR Am J Roentgenol(S0361-803X)突出不能解釋嚴(yán)重的癥狀時(shí),應(yīng)想到此病的可能2006,186(27):224-226.因其MRI和脊髓血管造影常有特征性表現(xiàn)只要不[5] TANOUE S GOTO K,OrAs. Endovascular Treat“視而不見”,仔細(xì)分析脊髓MRI圖像不難發(fā)現(xiàn)線nent for Dural Arteriovenous Fistula of the Anterior索,選擇性脊髓血管造影后即可確診。Condylar Vein with Unusual Venous Drainage: Reportof Two Cases[J]. 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