臨床外科雜志2007年9月第15卷第9期」 Clin Surg,Septermber 2007 . Vol.15,No.9劑,殺菌力較強,能殺滅多種細菌及真菌,雖然對革蘭陰性桿菌新沽爾滅殺菌的有效部分是一個陽離子基團,帶有正電荷,正及腸道病毒作用弱、對結(jié)核桿菌及芽胞無效，但對于明確有綠負電荷相互吸引并結(jié)合,使殺菌效果明顯降低。肥皂是陰離子膿桿菌感染的創(chuàng)面,0.5%新潔爾相對1.0%碘伏具有更好的治清潔劑,若與新潔爾滅相遇,因陰、陽離子相互結(jié)合而使該消毒療作用。在燒傷創(chuàng)面早期無金黃色葡萄球菌和綠膿桿菌感的劑的殺茵能力減弱或喪失。因此,當皮膚上殘留過氧化氯或肥，情況下,由于0.05%洗必泰抗菌譜廣、刺激性小和價格低廉,也皂水,在使用新潔爾滅之前須用生理鹽水徹底沖洗并抹干。是理想的外用消毒劑,但1.0%碘伏仍是首選的外用消毒劑。3.戊二醛溶液與新潔爾滅消毒有協(xié)同作用:在戊二醛溶液2.手術(shù)治療中的消毒:①刷手是外科醫(yī)生手術(shù)的一個重要中加入適量的表面活性劑可獲得多組分的配伍協(xié)同滅菌效果,操作,如何正確選擇和使用消毒劑對手術(shù)至關(guān)重要。因為人體組分中的苯扎澳銨除其能同細菌細胞壁上的多磷脂反應(yīng)發(fā)揮皮膚存在常居菌和暫居菌,暫居菌較易去除,常居菌用一般消本身所具有的殺菌作用外,也能使細菌細胞壁上的肽變性,隨毒劑不易去除,而且在手術(shù)過程中,由于術(shù)者出汗或其他原因,后戊二醛破壞細菌表面的蛋白受體,還有降低溶液界面張力、可使細菌從皮膚皺褶和毛孔處脫出,若手套破損,則可污染手增強消毒劑在消毒物體表面上的潤濕作用,使戊二醛與病原體術(shù)切口,造成手術(shù)切口感染。因此選用具有持續(xù)作用的消毒劑微生物充分接觸,提高戊二醛對菌體的滲透能力,降低使用濃極為重要,國內(nèi)醫(yī)院為了增加洗手液的消毒效果現(xiàn)多選用復(fù)合度。二者聯(lián)合同時參與滅菌過程,形成溶液滅菌平推效應(yīng),實消毒劑,氯已定與乙醇復(fù)方消毒劑是常用皮膚消毒劑,為了使現(xiàn)消毒滅菌過程的互補,充分發(fā)揮了二者的殺滅效果,擴大了此類消毒劑對皮膚具有更好的護膚作用,在配方中常常加人甘殺菌譜,使用方便,又避免了各自單獨使用時的限制條件。油和維生素E等成分。②術(shù)區(qū)的消毒方法很多,碘伏對皮膚消參考文獻.毒不僅靠有效碘的氧化作用,加之表面括性劑增效和去污作用,因此能發(fā)揮較強的殺菌作用，但有效碘含量必須保證。有[1]孫備.李德輝.皮膚清毒液的種類及特點[J].中國實用外科雜志,研究表明,含有效碘10g/L的碘伏擦拭2遍消毒,消毒效果可2]王素玲.許秀萍。趙毅.新潔爾滅替代酒精微指血糖皮膚消毒的效果得到保證,但含有效碘5g/L的碘伏消毒效果即有波動[3]。含[3]田蒔.趙友娟.高興蓮.等.胸腹部手術(shù)患者不同皮膚消毒方法效果觀素[J].中國實用護理雜志，2006 22(7):11-12.量1g/L的碘伏以及洗必泰酊和氯已定液消毒效果均得不到保比較[J]. 中國消毒學(xué)雜志,2006.23(5);458.證。術(shù)區(qū)的消毒還可以應(yīng)用安爾碘:①安爾碘能直接使用原[4]胡玲,石強,張冬梅,等.酸度對碘伏消海劑穩(wěn)定性的影響[J].中國消毒學(xué)雜志,2005 ,22(4):410-411.液,不需分別配制、測試依度更換容器等繁瑣程序,避免了污染環(huán)節(jié),且使用時不需脫碘,涂擦兩遍即可達到消毒目的,減少[作者簡介}孫備(1970- ),男,博士,教授,博士生導(dǎo)師。.了工作量,提高了消毒效果;②安爾碘為含碘皮膚消毒劑,有輕(收稿8期:2007-05-08)徽的黃染,可指示其消毒區(qū)域,以免漏擦,比無色消毒劑更為安全;③持續(xù)消毒時間較長,具有6h以上的持續(xù)抗菌作用,比碘外科基本技術(shù)伏殺菌效果好,可有效地控制手術(shù)時皮膚造成的再污染;④安爾碘消毒后,干燥迅速,且消毒區(qū)域不黏不滑,便于使用手術(shù)貼膜。而碘伏為水溶液,干燥慢,而且黏滑,影響手術(shù)貼膜的使用.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科(210029)效果。應(yīng)當注意的是,在使用電刀時,安爾碘涂擦用量不宜過苗毅多,且要稍干后再使用電刀,以防引燃消毒劑中的揮發(fā)成分。傳統(tǒng)使用碘酊與乙醇雙消毒方法,碘酊與乙醇雙消毒主要靠有[關(guān)鍵詞]外科;基礎(chǔ)技術(shù)效碘的強氧化作用,使微生物蛋白質(zhì)氧化變性，從而殺滅各種[中圈分類號} R6[文獻標識碼]C .微生物,對于皮膚消毒效果可靠,但因乙醇對皮膚刺激性較大，[文章編號]1005-6483(2007 )09-0584-03近來很少應(yīng)用。四、消毒操作中的注意要點外科基本技術(shù)包括暴蹀分離、止血、結(jié)扎、切開、縫合六大1.在使用碘伏過程中應(yīng)注意:①碘伏原液量深棕色,性質(zhì)基本操作。這些技術(shù)往往決定手術(shù)風格和手術(shù)質(zhì)量。自外科穩(wěn)定,一經(jīng)稀釋,穩(wěn)定性相對下降,因此需要現(xiàn)配現(xiàn)用;②碘伏誕生的那天起,基本功就是一一個永恒話題。新技術(shù)、新設(shè)備的稀釋液的顏色可作為濃度指示劑,稀釋液經(jīng)24h后,有效碘可不斷問世,為手術(shù)提供了許多現(xiàn)代手段。與此同時,傳統(tǒng)的基:揮發(fā)32%-33%,48h揮發(fā)50%以上,顏色變淺,此時可酌情本技術(shù)仍然具有不可替代的地位。當今外科醫(yī)生越來越依靠添加原液,以保持濃度;③碘伏原液不宜用40C以上溫、熱水稀技術(shù)本身而忽略了手術(shù)技巧。這些基本功不僅僅是一項技術(shù)，釋,以防有效碘揮發(fā),降低有效濃度,影響消毒效能;④碘伏溶也反映手術(shù)者對手術(shù)的理解,天賦和品位。它將伴隨你的整個液遇淀粉可變成藍色,但不影晌其消毒作用;⑤當?shù)夥芤簆H中國煤化工。>8時,儲存性能不穩(wěn)定,碘伏溶液pH<5.0時穩(wěn)定性比較接近。因此,碘伏溶液在酸性及弱酸性條件下易保持穩(wěn)定[4]。.9HCN M H G后者是手術(shù)的先決條2.過氧化氫、肥皂水與新潔爾滅消毒有拮抗作用:過氧化件。有經(jīng)驗的醫(yī)生都會對選擇切口深思熟慮。理想的切口應(yīng)氫可形成氧化能力很強的自由羥基,破壞蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)分子結(jié)具備:接近和容易暴露手術(shù)部位;有完美的幾何形態(tài);長短適構(gòu),從而起到抑菌與殺菌的作用。但自由羥基帶有負電荷,而宜;切開和關(guān)閉便捷;創(chuàng)傷小,失血少。俗話說“會暴饌的醫(yī)生臨床外科雜志2007年9月第15卷第9期1 Cin Surg .September 2007. Vol.15,No.9才會開刀"。許多情況下手術(shù)出現(xiàn)困境是由于暴露不充分所控制出血的處理程序,包括暫時控制出血的措施以及下一步確致,為了獲得良好的暴露,切口應(yīng)該有足夠長度。不適時宜地切止血的方法。麻醉師及巡回護士也應(yīng)積極參與搶敦,開放大選擇過小切口,往往是外科醫(yī)生作繭自縛的開始。因此有人說.靜脈通道、備血及快速輸血。當血管破裂口較小時,將手指尖“一個大切口總比一個小基碑好”。當然,腹腔鏡手術(shù)又該另當直接壓向血管破口,往往十分奏效。關(guān)鍵在于有效的吸引租別論。血,保持良好的視野,明確出血部位。當靜脈破口較大時(如此外,充分使用自動拉勾以達到最佳顯露。將遮擋手術(shù)野腋腔靜脈),則用拇指和食指將破口擔住。脾破裂出血兇猛時的無關(guān)臟器移開,如使用三翼拉鉤和大紗墊將小腸移開以暴露可以抓住脾蒂暫時控制出血。捏住肝十二指腸韌帶去控制膽盆腔,向上牽引切斷的肝圓韌帶有利于肝門的顯露;游離肝結(jié)囊動脈,肝動脈出血。胰十二指腸切除時充分游離胰頭后方至腸韌帶及升結(jié)腸顯鱷胰頭十二指腸及腸系膜根部。主動脈左側(cè)平面,術(shù)者可以把手抄到其后方將門靜脈等大血管處于掌控之中,一旦出血處理起來得心應(yīng)手。紗布或碘仿紗條眾所周知,在正確的解剖平面進行分離是一臺賞心悅目手填塞常用來控制肝臟和盆腔出血,必要時,填塞物可保留至術(shù)術(shù)的關(guān)鍵,如此可以減少出血,組織損傷,編矩時間。外科醫(yī)生.后24h后,延期移除?；顒有憎竟乔办o脈叢破裂出血可以用消用左手食指放在待分離組織的后方來確定解剖平面,引導(dǎo)分離毒的圖釘釘壓骨面止血。如直接壓迫難以奏效,則用鈔氏鉗、+分奏效(如Kocher切口游離十二指腸,結(jié)腸切除時分離腎結(jié)哈巴狗鉗部分或全部阻斷血管控制撕裂的大血管。當出血來腸韌帶,分離小腸的粘連等)。根據(jù)需要選擇剪刀,直角鉗,手自主動脈或腔靜脈時,不在近端和遠端阻斷血管則無法暫時控初,科離子等器械完成分離。實際上精確的分離很大程度上制出血。主動脈可以在腎血管平面以上阻斷15~ 20 min,如果取決于術(shù)者扎實的解劑知識,經(jīng)驗和洞察力,快速地辨認神經(jīng)、用冰生理鹽水給腎臟降溫降低腎臟的代謝,則阻斷時間可以相血管、輸尿管、膽總管等重娶結(jié)構(gòu),特別是當這些結(jié)構(gòu)還沒被解應(yīng)延長。當肝臟出血時可以暫時阻斷第-肝門(Pringie's手剖出之前。再次手術(shù)因為組織粘連,解制不清時,要善于根據(jù)法)。施行復(fù)雜的肝切除手術(shù)時,可以解剖肝十二指腸韌帶,肝已有的解剖標志來確定將要分離的解剖平面和結(jié)構(gòu)。靜脈,肝上和肝下下腔靜脈并預(yù)先留置阻斷楷,切肝時酌情臨止血時阻斷人肝血流和/或流出道。一一般性止血2.確切控制出血:當采取上述措施出血得以暫時控制后，準確判斷出血點是止血的關(guān)鍵。國內(nèi)醫(yī)生多習(xí)慣用紗布就應(yīng)該著手確切控制出血。此時應(yīng)該聯(lián)系血庫備足血,增加必擦拭尋找出血點。國外的同行則更喜歡使用沖洗球沖洗術(shù)野要的手術(shù)人員(特別是經(jīng)驗豐富的上級醫(yī)生),調(diào)整光線,保證以尋找出血點。多數(shù)情況下出血點往往在積血的上方。在積吸引器工作正常,清理手術(shù)野,包括一些不必要的器械和止血血處鉗夾,則適得其反。處理脾臟切除后脾窩處創(chuàng)面出血的技鉗。重新放置紗布或調(diào)整拉鉤,必要時擴大切口增加顯露,指巧奠過于用紗布遮擋上部創(chuàng)面出血的同時,從底部開始逐步向定專人統(tǒng)計失血量和輸血的速率,并隨時報告手術(shù)醫(yī)生。當上上翻卷紗布-- -尋找出血點,否則流向底部的積血將掩蓋出血述措施實行后,患者的情況穩(wěn)定后,開始進行確切止血,包括修點。用血管鉗盲目鉗夾往往導(dǎo)致大血管的破口越撕越大。準補破裂的大血管、結(jié)扎或縫扎出血點。確,完全地鉗夾住血管,有賴于操作者敏銳的反應(yīng)和精準的動結(jié)扎作。上鉗和松鉗時不要搖晃和撕扯組織,特別是壁菲薄的靜緒扎包括縫扎是手術(shù)最基本的技術(shù)之一。每個外科醫(yī)生脈,處理不當往往增加出血的幾率。都會打結(jié),但每個人打結(jié)的方式和質(zhì)量不盡相同。敏捷、癱暢、.電凝是一種快速、有效的止血方法。電刀頭接觸鉗夾血管舒展和高質(zhì)量的打結(jié)往往是手術(shù)技藝和風格的體現(xiàn),也是手術(shù)的金屬器槭,如使用鑷子和血管鉗夾住血管電凝能更有效地控成功的重要保證。外科醫(yī)生應(yīng)該兩只手都會打結(jié)。打結(jié)過程制出血。使用金屬吸引器持續(xù)吸引保持出血點干燥狀態(tài)同時中手指不應(yīng)該插人線結(jié)太探、只要使用指尖(第一指節(jié)的前 1/4將電刀頭靠在吸引器上間接電凝脾臟小裂傷常能有效控制出~ 1/2)套線即可,這樣動作顯得輕巧，時間也短。作深部結(jié)扎血。小出血點可以直接電灼止血并把組織的損傷控制在最小時往往有“手作結(jié)時方恨短"之感。正確做法為先用手掌去繞程度,這就要求你精準地電灼出血點而不是周圍的組織。錯誤線,預(yù)先編短與要結(jié)扎組織之間的距離,然后再伸出手指將剃的作法是將所有血染的地方都盲目地燒灼一遍,增加了組織損余的線打緊,這樣就會覺得手指有足夠的長度來完成動作,整傷。較大的血管可以事先預(yù)憂,但血管直徑>2~3 mm則不適個動作連慣,-氣呵成。合用電凝止血。經(jīng)歷過“冷刀”年代的外科醫(yī)生都知道皮內(nèi)和滑結(jié)的可靠性較方結(jié)差。打結(jié)時雙手用力要均勻才能打皮下的小出血點往往在數(shù)分鐘內(nèi)自行停止出血,無須特別處出方結(jié),造成滑緒的原因往往是兩手用力不均。被結(jié)扎的組織理。為了一個出血點燒焦一大塊組織是不合算的。事實上由不應(yīng)被過度牽拉和撕扯,其移位程度越小組織損傷越小。要保于過度燒灼造成的組織損傷,其代價要比少量失血大的多。為證原位. 醫(yī)生的左手繃緊緒扎追求"無血效果"而采用“焦土政策”是不可取的。線的一中國煤化工成一直線，阿手指用二控制大出血的揩施力要均HCNM H G面?？p合綃扎時用力1.暫時控制出血:手術(shù)過程中,外科醫(yī)生常面臨大出血。的方向也很重要,手指應(yīng)向結(jié)扎組織靠攪,而不是組織向手指此時手術(shù)者應(yīng)該保持鎮(zhèn)靜,特別注意不要因為自身的慌亂和埋靠攏;移動度大的組織向固定的組織靠攪;強韌的組織向脆弱怨影響整個手術(shù)組的情緒。冷靜地評估-~下當前的處境,考慮的組織靠攏。.臨床外科雜志2007年9月第15卷第9期I Cin Surg,Septenaber 2007.Vol 15.No.9打結(jié)整個過程中線始終都應(yīng)保持恰當?shù)膹埩?這樣結(jié)就不縫合時打結(jié)不必太緊以免被縫合的腸壁缺血壞死,導(dǎo)致吻容易松,又能控制打結(jié)的方向和落結(jié)點。但張力過大時則牽拉合口漏,特別是貫穿腸壁的全層縫合?？紤]到為吻合后的組織組織,增加組織的損傷。將結(jié)向下打過整中,開始速度應(yīng)該快，水腫留有余地,只要將腸管的漿膜面對合即可,不必結(jié)扎得太但當緒快接組織時應(yīng)適當減速,讓結(jié)柔和地落在被結(jié)扎的組織緊。皮膚縫合太緊造成局部紅腫和橫形切割。同樣的反應(yīng)也上。并注意用手指尖感觸線的張力,以體會最恰當?shù)膹埩?。結(jié).出現(xiàn)在結(jié)扎太緊的腸縫合處,只是外科醫(yī)生卻沒有機會看見罷扎過松或過緊都是不合適的。特別注意的是老年患者的動脈了。常硬化,炎癥水腫的血管質(zhì)地脆,往往結(jié)扎過緊導(dǎo)致縫線切割理想的縫合應(yīng)當快速,精準,用力恰當,進針角度正確。為血管,有時動脈的內(nèi)膜整個剝脫,反而增加出血的機會。了將組織損傷降低到最小程度,關(guān)鍵是沿著針的弧度用力。遁打結(jié)速度應(yīng)該盡可能快,以編短整個手術(shù)時間。平時應(yīng)加俗地講應(yīng)該將力始終用在針尖上,而不是針腹或針的側(cè)方。這強訓(xùn)練,使動作鞠熟,減少不必要的失誤。樣組織損傷最小。理論上講可以簡單地觀測同樣直徑的針穿切開過組織所造成的針道大小來評價縫合的質(zhì)量,針遭直徑趑小則--般采用抓持式或持弓式抓持手術(shù)刀，切開組織時使用手組織的切割損傷越小。說明縫合過程進針的角度誤差小,進針術(shù)刀腹切割與組織平面呈45* ,并有割的動作。切開過程要保和拔針用力的方向與針的弧度一致,非正常抖動,撕扯幅度和持刀刃與腹壁垂直,這樣才能保持切0的兩邊緣對稱。術(shù)者和.強度小,縫合的總體質(zhì)量好。助手牽拉組織時用力要對稱,否則切口向過度牽拉的對側(cè)彎切開和縫合是一對矛盾,沒有切開就沒有繼合。它們又是曲。直切口下段常向術(shù)者一側(cè)彎曲,這是因為人的“胳膊肘總相輔相成的。只有兩者完美的結(jié)合,才能獲得圓滿的結(jié)局。醫(yī)是向里彎”的緣故。要切出一個筆直的切口就必須克服這一天生在數(shù)分鐘內(nèi)完成的切口,卻要成為永久的標記伴隨患者的一生的傾向。切開的腹壁各層應(yīng)該在同-平面上。這要求切開生。不要因為我們的疏忽或無能給患者留下肉體和心靈上的腹壁時垂直。否則切口的腹壁各層發(fā)生偏移。而有趣的是這創(chuàng)傷。近年來人們意識到,以往我們過分強調(diào)了圈手術(shù)期處理種偏離往往也朗向術(shù)者這一側(cè)。由于兼有切割和凝血的雙重的重要性,面忽略了對基本功和手術(shù)技巧的重視程度。實際上功能,臨床上普遍使用電刀切割。用電刀直接切割皮膚是不可手術(shù)的質(zhì)量往往決定預(yù)后,消滅和減少并發(fā)癥的最好途徑就是取的,這樣會灼傷皮緣,日后的瘢痕會比較明顯。術(shù)者和助手提高手術(shù)質(zhì)量。希望我們的年輕醫(yī)生能夠掌握好基本功,成為向相反方向牽拉組織，保持其張力,便于切割和減少組織損傷。一位有能力和天賦的外科醫(yī)生。這樣使被切開的組織立即脫離與電刀的熱場接觸,戰(zhàn)少熱損[作者簡介]苗毅(1954-),男,博士,教授,博士生導(dǎo)師。傷。組織應(yīng)分層逐次切開,電刀頭與被切剖組織保持適當?shù)慕?收稿日期:2007 08-16)觸,不必插入組織太深,速度均勻地連續(xù)地劃過組織。皮下組織導(dǎo)電性差,切割時容易產(chǎn)生高溫.甚至導(dǎo)致脂肪佛騰,有時隔腹腔鏡手術(shù)基本原則與操作基本功耆手套都能感到組織燙手。過度燒灼(相當于三度贊傷)的切.口術(shù)后出現(xiàn)脂肪液化、感染、裂開等并發(fā)癥也就不奇怪了。我體會,沒有切不開的切口,只有愈合不了的傷口,切開的北京大學(xué)人民醫(yī)院普通外科(100044)最終目的是愈合。因此,將損傷降到最小程度,保持組織的愈王秋生合能力是孩少切口并發(fā)癥的關(guān)鍵。[關(guān)鍵詞]腹腔鏡; 手術(shù);原則; 技術(shù)縫合時選擇合適的進針點和角度。初學(xué)時應(yīng)給自己預(yù)定[中圈分類號] R6[文獻標識碼] C一個理想的進針點和出針點,縫合時力爭達到理想的點,時間[文章編號]1005-6483(2007 )09 0586 03長了,就會針隨心動,隨心所欲。根據(jù)操作的準確性,我們可以把外科醫(yī)生分為“厘米級"和“毫米級"不等。后者的操作誤差腹腔鏡外科實質(zhì)上是微創(chuàng)理念指導(dǎo)下的微創(chuàng)技術(shù)在外科在毫米之內(nèi),而前者則相差很遠,希望大家是后者?？p合的要領(lǐng)城發(fā)揚光大結(jié)出的碩果之一。近20年的現(xiàn)代腹腔鏡外科實領(lǐng)莫過于依照針的弧度旋轉(zhuǎn)手腕,使針穿過組織,針尖從預(yù)定踐表明,腹腔鏡手術(shù)的基本原則與操作基本功源于傳統(tǒng)外科又的出針部位穿出。注意出針應(yīng)有足夠的長度,以便拔針。有時高于傳統(tǒng)外科。針尖剛剛瞑出,既停止推針,給拔針帶來困難。拔針時同樣需任何手術(shù)基本上都是暴露、切開、分離、止血、縫合、打結(jié)六要按照針的弧度拔出,以免撕扯組織?？p合時將持針器與切口項操作基本功的有機組合與完整體現(xiàn)。但腹腔鏡手術(shù)失去了保持平行,由于夾在上面的針與針持墾90" ,縫合與切口自然也立體視覺變成了平面視覺,失去了傳統(tǒng)手術(shù)中手墊并用暴露手就垂直了?？p合時術(shù)者掌面向下抓住針持使針尖以合適的角術(shù)野信I中國煤化工(暴露,失去了手指直接度對準進針點,手腕沿著針的弧度旋轉(zhuǎn)180*恰好手掌向上,完觸診二現(xiàn)代電外科設(shè)備和長桿成縫合,整個動作一氣呵成。器槭YHC N M H G在半盲狀態(tài)下操作的部選擇恰當?shù)目p針和縫線,根據(jù)組織的厚度和密度,決定縫位(膈頂、盆腔)在腹腔鏡手術(shù)時由于圖像放大光照良好,以及合的組織量,寬度和針距。消化道連續(xù)縫合時要防止因縫線收腹腔鏡手術(shù)器械善于在狹小腔腺內(nèi)操作的優(yōu)勢而變得較為容得太緊而造成的“荷包”效應(yīng)致吻合口狹窄。易;原來在開腹手術(shù)中易于操作的縫合打結(jié)技術(shù)因穿刺套管將