中國康復(fù)理論與實(shí)踐2005 年8月第11卷第8期Chin J Rehabil Theory Practice, August 2005,Vol 11, No. 8●講座●Meta分析張小年[關(guān)鍵詞]醫(yī)學(xué);科學(xué)研究;分析方法中圖分類號:R195.4文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B 文 章編號:1006-9771(2005 )080686-02[本文著錄格式]張小年. Meta分析[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2005,11(8) :686- 687.Meta分析(Meta-analysis)常譯為匯總分析或薈萃分析,是系相對危險(xiǎn)度(risk ratio,RR):RR =[a/(a +c )]/[b/(b +統(tǒng)評價(jià)(systematic review , SR)中經(jīng)常用到的統(tǒng)計(jì)方法。正是Me- d )],指某因素的暴露組發(fā)生結(jié)局事件的危險(xiǎn)度與對照組發(fā)生結(jié)ta分析被引入醫(yī)學(xué)科學(xué),才解決了綜合幾個(gè)研究結(jié)果得出一個(gè)總局事件的危險(xiǎn)度的比值。RR =1.0表示兩組危險(xiǎn)度相等,考察因體定量數(shù)據(jù)的問題，使SR具有較強(qiáng)的科學(xué)性和可重復(fù)性。運(yùn)用素對該病沒有影響(或治療無效)。RR <1且有顯著性差異時(shí),說Meta分析方法,可避免各個(gè)研究組之間可能由于取樣來自不同的明考察因素是保護(hù)因素(或是有效的治療方法);RR >1且有顯總體而造成的差異,也可根據(jù)研究的樣本量為其結(jié)論賦予不同的著性差異時(shí),說明考察因素是危險(xiǎn)因素(或治療反而有害)。權(quán)重,而非簡單的合并。因此,Meta分析最大的優(yōu)點(diǎn)是通過增大相對危險(xiǎn)度減少( relative risk reduction, RRR): RRR = 1樣本量提高結(jié)論的可信度,降低研究結(jié)果的不一致性。Meta分析RR ,指與對照組相比,治療組結(jié)局事件發(fā)生減少的百分比,即治可用于臨床試驗(yàn)、診斷試驗(yàn)和流行病學(xué)研究的SR。但Meta分析療組經(jīng)治療后,結(jié)局事件發(fā)生的RR值下降的水平。通常RRR為并不是萬能的,對-些經(jīng)過大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)已得到明確25% ~50%或更大時(shí)才有臨床意義。結(jié)論的,不必做Meta分析;而對那些設(shè)計(jì)或執(zhí)行質(zhì)量很差的研比數(shù)比(odds ratio,OR): OR =(a/b )/(c /d )=ad /b究,如有偏倚的或沒有意義的資料，也不能寄希望于通過Meta分c ,指發(fā)生結(jié)局事件組中暴露于某因素的比數(shù)與未發(fā)生結(jié)局事件析就能得到可信的結(jié)論。國際上對評估證據(jù)強(qiáng)度作了分級(見表組中暴露于某因素的比數(shù)的比值。RR與OR似乎差別不大,很多1),也制訂了Meta分析的最低標(biāo)準(zhǔn)14,即，隨機(jī)對照研究(ran-文獻(xiàn)中也常常將兩者等同起來,這其實(shí)是臨床試驗(yàn)中常見的錯(cuò)誤domized controlled trial, RCT)質(zhì)量特征:①良好設(shè)計(jì);②良好質(zhì)之一。RR -般用于前瞻性研究,OR一般用于回顧性研究。如果控;③控制偏差;④有效樣本;⑤確切終點(diǎn);Meta分析質(zhì)量特征:①發(fā)病率低(a≈a +c ),OR近似等于RR ,隨著發(fā)病率的增加，前瞻設(shè)計(jì);②準(zhǔn)確終點(diǎn);③同質(zhì)對象;①涵蓋全部研究和病例，以保兩者之間的差異也增大。證其評估質(zhì)量。危險(xiǎn)差(risk difference,RD):RD =[a /(a十e )]-[b /(b表1評估證據(jù)強(qiáng)度分級的建議“+d)],指治療組與對照組結(jié)局事件危險(xiǎn)度的絕對差值。RD<0分級建議且有顯著性差異時(shí),表明治療有效;RD>0且有顯著性差異時(shí)，方法最可靠,多個(gè)RCT研究結(jié)果-致表明治療反而有害。RD不同于OR和RR,是-一個(gè)絕對測量指1.效果明確,效益確實(shí)大于(或不大于)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo),較適用于將結(jié)果應(yīng)用于某一特定的醫(yī)療情況中。此外,用RD2.效果不能肯定效益是否大于風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行Meta分析時(shí)，即使試驗(yàn)的發(fā)生事件數(shù)(a或c )為0,該項(xiàng)試方法可靠,多個(gè)RCT研究結(jié)果不完全一- 致1.效果明確.效益確實(shí)大于(或不大于)風(fēng)險(xiǎn)驗(yàn)的結(jié)果仍可納入分析,而用OR或RR分析時(shí)則不能。2.效果可疑,不能肯定效益是否大于風(fēng)險(xiǎn)需要治療的例數(shù)(number needed to treat, NNT):NNT=1/方法論證強(qiáng)度低，觀察性研究RD ,指為挽救一個(gè)患者免于發(fā)生結(jié)局事件,需要治療具有發(fā)生此1. 效果明確,效益確實(shí)大于(或不大于)風(fēng)險(xiǎn)類危險(xiǎn)性患者的總?cè)藬?shù)(number needed to treat to benefit,NNTb),常用來表示療效結(jié)果。NNTb很容易用RD計(jì)算得到，1 常用測量指標(biāo)1.1計(jì)量資料通常情況下,每-項(xiàng)研究的結(jié)果可用四格表顯示1.2等級資料加權(quán) 均數(shù)差( weighted mean difference): 如果不而用OR或RR計(jì)算則相對較難。(見表2),再據(jù)此計(jì)算出選用的評價(jià)指標(biāo)C.60。同的研究均采用統(tǒng)-的標(biāo)準(zhǔn)測量結(jié)局,就可計(jì)算加權(quán)均數(shù)差,其優(yōu)表2四格表點(diǎn)在于以簡明易懂的自然單位對結(jié)果進(jìn)行概括。(暴露組)式驗(yàn)組對照組合計(jì)標(biāo)準(zhǔn)中國煤化工erences):偶爾對那些定義發(fā)生事件(發(fā)病或死亡)a +b相同而采月HCNMHG進(jìn)行結(jié)果的合并時(shí),可使未發(fā)生事件用標(biāo)準(zhǔn)化均工(7如對工口順里的小同測量量表)。由于這種方法a +cb +da+b+e+d可以將極不相同的研究結(jié)果進(jìn)行合并,因此使用這種方法要特別作者單位:100068北京市,北京博愛醫(yī)院;2.100068 北京市，首都醫(yī)謹(jǐn)慎,尤其要清楚合并結(jié)果是否有意義,對結(jié)果的解釋也要慎重?？拼髮W(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院。作者簡介:張小年(1978-),男,浙江臺州市人,醫(yī)學(xué)博2統(tǒng)計(jì)模型和方法的選擇土,主要研究方向:神經(jīng)康復(fù)及睡眠神經(jīng)生理。2.1評價(jià)資料的統(tǒng)計(jì)齊性 各 項(xiàng)研究之間的差異可歸因于兩個(gè)中國康復(fù)理論與實(shí)踐2005年8月第11卷第8期Chin J Rehabil Theory Practice, August 2005,Vol 11, No. 8，687●來源。首先是隨機(jī)抽樣誤差。即使兩個(gè)研究的總體效應(yīng)完全相(>5或<2)時(shí)會(huì)產(chǎn)生很大的偏性.故只能用于OR值的處理,很同,即可認(rèn)為來自同一總體,因?yàn)殡S機(jī)抽樣誤差也可得到不同的結(jié).少用于非實(shí)驗(yàn)性研究,而且也同樣存在MantelHaenszel法的缺果,但與實(shí)際效應(yīng)(真值)相差不會(huì)很大。這種差異稱為研究組內(nèi)陷。方差。第二種誤差是由于對象來自不同的總體，即使干預(yù)的措施General Variance -Based法:可對多種指標(biāo)進(jìn)行合并分析,包和其他情況都一樣,其實(shí)際效應(yīng)也可能不相同。這種差異稱為隨括比、差值和回歸系數(shù)等。如果研究只提供了最終結(jié)果(如RR和機(jī)效應(yīng),它描述了研究組間的變化。檢驗(yàn)研究組間是否齊性可應(yīng)95 %CI)而無法獲得原始四格表時(shí),仍可以利用近似公式計(jì)算。用x檢驗(yàn)。進(jìn)行Meta分析前必須進(jìn)行齊性檢驗(yàn),但齊性檢驗(yàn)的DerSimonian- Laird法;(略)。把握度很低,齊性檢驗(yàn)認(rèn)為研究間存在齊性并不表明各個(gè)體研究以上各統(tǒng)計(jì)方法都可利用統(tǒng)計(jì)軟件(如RevMan)完成。有相同的效果，只表示統(tǒng)計(jì)學(xué)上可以假設(shè)各個(gè)體研究樣本來自同3分析結(jié)果顯示利用RevMan軟件可以方便地將分析結(jié)果以圖表形式直觀地如果研究之間的差異很大,存在異質(zhì)性,這時(shí)直接計(jì)算合并的顯示。經(jīng)常使用的是水平條圖,又稱森林圖0。圖中顯示了每個(gè)效應(yīng)大小很危險(xiǎn),需要仔細(xì)檢查研究設(shè)計(jì)和其他可能導(dǎo)致異質(zhì)性研究的作者或名稱、試驗(yàn)組的結(jié)局事件出現(xiàn)例數(shù)(n)和總?cè)藬?shù)的原因”。主要可以從以下幾個(gè)方面考慮各研究的差異:設(shè)計(jì)質(zhì)(N)、對照組的結(jié)局事件出現(xiàn)例數(shù)(n)和總?cè)藬?shù)(N)、觀察值( OR .量.干預(yù)措施.測量結(jié)果的時(shí)點(diǎn)與測量方法、分析使用的統(tǒng)計(jì)模型或RR等)的圖示及具體數(shù)值。對于結(jié)局事件的定義一般在圖表及方法、個(gè)體效應(yīng)量.納入和排除標(biāo)準(zhǔn)等。分析發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性的來源標(biāo)題框中說明。后,就可以根據(jù)原因作處理:①亞組分析:可以將各研究按設(shè)計(jì)方.每個(gè)研究的OR ( RR )值都顯示為實(shí)心的方塊,方塊的大小案、研究質(zhì)量等分為幾個(gè)亞組.分別合并及評價(jià);②敏感性分析:將代表了該研究樣本量的多少。穿過其中心的水平線代表了該值的所有研究納入分析，得出結(jié)果;再將有異常的研究排除,重新分析,置信區(qū)間(CI)。Meta 分析的結(jié)果列于參與該分析的幾個(gè)研究之比較前后兩次的結(jié)果,探討被排除的研究對結(jié)果的影響，進(jìn)一步還后,用菱形表示,其水平寬度代表了置信區(qū)間的范圍。中央的豎線可以進(jìn)行Meta回歸分析;③采用隨機(jī)效應(yīng)模型;④Meta回歸及混代表OR值為1,即干預(yù)無效。OR值的置信區(qū)間如果穿過這條豎合模型:利用回歸模型控制混雜。線,就意味著CI中包含1,本研究無顯著性差異。如果置信區(qū)間2.2模型及方法的選擇Meta 分析所用的統(tǒng)計(jì)方法分為固定效完全落在豎線左側(cè),說明試驗(yàn)組發(fā)生的結(jié)局事件的例數(shù)少于對照應(yīng)模型(fixedeffectsmodel)和隨機(jī)效應(yīng)模型(randomeffectsmod-組;落在豎線右側(cè)則意義相反。在每個(gè)Meta分析結(jié)果的下方都el)。固定效應(yīng)模型的統(tǒng)計(jì)方法假設(shè)個(gè)體研究的方差齊性，所以,會(huì)給出各試驗(yàn)間異質(zhì)性檢驗(yàn)的P值,一般P >0.05就認(rèn)為試驗(yàn)間其效應(yīng)大小綜合估計(jì)的方差成分只包括了各個(gè)體研究內(nèi)的方差。方差齊性。此外還有總效應(yīng)測定。如果Meta分析分幾個(gè)亞組進(jìn)而隨機(jī)效應(yīng)模型并不假設(shè)個(gè)體研究方差的齊性，其效應(yīng)大小綜合行,每個(gè)亞組后分別列出Meta分析的結(jié)果,最后列出所有研究的估計(jì)的方差成分既包括了各個(gè)體研究內(nèi)的方差,也包括了各個(gè)體總結(jié)果。研究之間的方差。所以,后者所得到的結(jié)果95%可信區(qū)間較大，[參考文獻(xiàn)]結(jié)果也更保守。在Meta分析中，如各個(gè)體研究的資料為非齊性[1]Gorden HG, Deborah JC, David LS, et al. Grades of recommendation時(shí)，應(yīng)該選擇隨機(jī)效應(yīng)模型的統(tǒng)計(jì)方法。for antithrombotic agents[J]. Chest,1998,114:441- 444. .兩種模型中常用的統(tǒng)計(jì)方法見表3。[2]Gorden HG, Jack s. Deborah JC. et al. Users' guides to the medical lit-表3固定效應(yīng)模型與隨機(jī)效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)方法erature: XVI. How to use a treatment recommendation[J]. JAMA,1999,281:1836- - 1843.模型假設(shè)統(tǒng)計(jì)方法效果測量形式[3]李強(qiáng).循證醫(yī)學(xué)-一臨 床證據(jù)的產(chǎn)生、評價(jià)與利用[M].北京:科學(xué)出版固定效應(yīng)模型Mantel Haenszel法比(OR或RR)(方差齊性)Peto法比數(shù)比( OR )社.2001.General Variance-比(所有類型)、差值( RD、[4]王吉耀.循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐[M].北京:科學(xué)出版社,2002.Based法平均數(shù)差值等)和回歸系數(shù)[5]曹家琪.臨床醫(yī)學(xué)研究方法學(xué)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)與中國協(xié)和醫(yī)DerSimonian-科大學(xué)聯(lián)合出版社,1993..隨機(jī)效應(yīng)模型Laird法平均數(shù)差值等)[6]徐德忠臨床科研方法與實(shí)例評價(jià)[M].西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社，Mantel- Haenszel法:本法具有理想的統(tǒng)計(jì)特征,比較符合數(shù).1993. .學(xué)理論,但需要每個(gè)研究有完整的四格表,如果某個(gè)研究無法完成[7]Esther MJ，Steuljens EM, Dekker J，et al. Occupational therapy for四格表,這個(gè)研究必須被剔除。但Meta分析的資料往往來自文stroke patients: a systematic review[J]. Stroke，2003,34(3):676- 687.獻(xiàn)報(bào)道而無法獲得原始數(shù)據(jù),因此限制了本法的應(yīng)用。另外,這種[j]Gibertson L. Langhorne P. Walker A. et al. Doniciliary occupationaltherapy for patients with stroke discharged from hospital; a randomised方法不考慮混雜因素,在嚴(yán)格的隨機(jī)對照研究和病例對照研究中,trial[J].中國煤化工混雜因素已經(jīng)被配對[8],因此使用這種方法問題不大，否則就可能[9] LanghoHCNMH Greviews in rehabiltation for導(dǎo)致很大的誤差。proaches to addressing them[J]. Clin Rehabil.Peto法:本法是Mantel-Haenszel法的改良方法,比較簡便易2002，16:69- -74.行,而且解決了Mantel Haenszel法x°和OR有時(shí)不一致的情況。(收稿日期:2004-10-31)但該方法在四格表很不平衡或各個(gè)納入研究的OR值都遠(yuǎn)離1